胆管癌术后并发耐万古霉素屎肠球菌血流感染1例

2015-03-17左明芳左向东

河北医科大学学报 2015年3期

关键词：拉宁万古霉素革兰

左明芳，左向东，王莉

（1.河北省承德市肿瘤医院药剂科，河北承德067000;2.河北省承德市肿瘤医院头颈乳腺外科，河北承德067000; 3.河北省秦皇岛市第一医院药剂科，河北秦皇岛066000）

胆管癌术后并发耐万古霉素屎肠球菌血流感染1例

左明芳1，左向东2，王莉3

胆管肿瘤;万古霉素抗药性;屎肠球菌

患者，男性，60岁。主因发现皮肤、巩膜黄染10 d，于2013年8月26日入院。缘于10 d前无诱因发现皮肤、巩膜黄染，伴尿黄，呈浓茶色，无明显皮肤瘙痒，无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，无寒战发热。高血压2年，最高190/100 mmHg。目前口服非洛地平5 mg，2次/d，监测血压130/80 mmHg。否认其他疾病及外伤史，无食物、药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mmHg。实验室检查：丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）511 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）267 U/L，碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）262 U/L，谷氨酰转移酶（glutamyl transpeptidase， GGT） 718 U/L，总胆红素（totalbilirubin，TBIL）1 98.6μmol/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）122.1μmol/L，血钾3.20 mmol/L。B超示胆总管下段等回声（不除外实性占位），胆囊体积增大，胆总管增宽。胸片示两肺纹理增多。心电图示窦性心律，正常心电图。CT示胰头体积增大，胆总管下段显示欠清，肝内胆管、胆总管中上段、胰管扩张;左肺下叶条索影。磁共振胰胆管造影示胆总管中段截断，伴高位胆系梗阻，胰管扩张。胃镜示胃角见一凹陷性糜烂，病理示中度慢性炎性伴中度肠化。便常规示灰白色软便。入院诊断：①壶腹周围占位性病变，梗阻性黄疸;②高血压3级极高危组;③电解质紊乱，低钾血症。入院后行全麻下剖腹探查、胰十二指肠切除术。术后诊断：胆总管下段癌，胰头钩突、十二指肠系膜、腹主动脉受侵;梗阻性黄疸;高血压3级极高危组;电解质紊乱，低钾血症。术前30 min及术后头孢西丁2 g，3次/d静脉滴注2 d。其他支持及对症处理。术后2 d间断发热37.8～38.5℃，医师更换抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦2 g，每8 h静脉滴注1次，联合甲硝唑0.5 g，2次/d静脉滴注。随后几天，患者体温下降，无发热。有痰，量不多，可自行咳出，未诉明显腹痛、腹胀，有自主排气，可排便，为黄绿色软便，无胸闷、喘憋及呼吸困难症状。术后第8天晨患者发热38.7℃，无寒战，仍有痰，可自行咳出。未诉明显腹痛、腹胀，有自主排气，可排便，为黄绿色软便，无胸闷、喘憋及呼吸困难。腹部引流管固定良好、通畅，引流液淡黄色，胰肠吻合口旁引流0.5 mL，胆肠吻合口旁引流6 mL，盆腔引流4 mL。肠鸣音正常。胃管固定良好，胃液深绿色，量约100 mL。实验室检查：白细胞19.4×109/L，中性粒细胞0.774，血红蛋白115g/L，血小板375×109/L，ALT 46 U/L，AST 29 U/L，TBIL 59.8μmol/L，DBIL 38.5μmol/L，血钾3.20 mmol/L。曾经验用美罗培南1 g每8 h静脉滴注1次。但术后15 d患者再次出现发热，最高40℃，无寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、喘憋及呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹胀。引流管已拔出，肠鸣音正常。白细胞8.2×109/L，中性粒细胞0.768，血培养回报革兰阳性球菌生长，以葡萄球菌属或肠球菌为主。医师立即再次抽血培养，抗菌药针对阳性菌调整为去甲万古霉素0.8 g，每12 h静脉滴注1次。应用去甲万古霉素未控制住感染，患者第2天再次出现寒战、发热，体温最高39℃，仍无其他症状。血培养回报示屎肠球菌。药敏对利奈唑胺敏感，替考拉宁中介，万古霉素耐药。因利奈唑胺药库采购不到药，药师指导医师抗菌药调整为替考拉宁400 mg，每 12 h静脉滴注 1次，3次后改400 mg，1次/d;美罗培南1 g，每8 h静脉滴注1次;磷霉素4 g，每8 h静脉滴注1次。第2次血培养回报还是屎肠球菌，药敏对利奈唑胺敏感，替考拉宁中介，万古霉素耐药。后患者体温波动在36.9～38.8℃之间。术后第23天再次抽血，血培养回报示白色假丝酵母菌，药敏对氟康唑敏感。医师加用氟康唑0.4g 1次/d静脉滴注;并再次抽血培养回报：热带假丝酵母菌，氟康唑、伊曲康唑等敏感。继续上述治疗，未控制住感染，患者持续发热。因采购不到利奈唑胺，医师建议患者转上一级医院治疗，患者转院。

讨论屎肠球菌所致血流感染在院内并不少见，但耐万古霉素屎肠球菌所致血流感染则罕见［1］。外科血流感染病原菌分布排序依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及屎肠球菌，而且已经出现万古霉素耐药屎肠球菌报道。有资料［2－4］显示，胆道感染常见病原菌以革兰阴性杆菌为主，其次为革兰阳性球菌包括肠球菌，再次为真菌。革兰阴性杆菌中产超广谱β－内酰胺酶阳性率逐年上升［5］，耐万古霉素的肠球菌呈现上升趋势。我院胆源性感染病原菌分布与资料大致相符，但耐万古霉素屎肠球菌我院近5年内未培养出。

肠球菌属于革兰阳性球菌，为人类呼吸道、女性生殖道、肠道正常寄生菌群，在临床上较常见。近年资料显示肠球菌为条件致病菌，是造成院内感染的重要致病菌。肠道功能衰竭或肠黏膜被破坏时，肠球菌可以细菌移位导致局部或全身感染。肠球菌可以引起泌尿系统感染、腹部感染、心内膜炎、菌血症、败血症、肺部感染以及皮肤、软组织、手术伤口的感染。肠球菌感染所致院内感染呈现上升趋势，主要包括屎肠球菌和粪肠球菌，以粪肠球菌为主，而万古霉素耐药菌株以屎肠球菌为主。根据革兰阳性菌耐药监测数据［5－6］显示，医院感染中肠球菌感染比例逐年上升，病原菌排序位居第二位。抗菌药物的广泛应用和严重滥用，造成万古霉素耐药的屎肠球菌比例明显上升。世界各国相继报道耐万古霉素肠球菌，耐万古霉素屎肠球菌感染因其高致病毒性而病死率更高，目前耐万古霉素肠球菌是我们卫生部门面临的重大挑战与威胁。本例为60岁胆总管癌症患者，行剖腹探查、胰十二指肠切除术，术后持续感染发热、寒战，曾用头孢哌酮舒巴坦联用甲硝唑，但未能控制感染。腹部手术和术后后留置腹腔引流管、胰肠吻合口旁引流管，这些都是肠球菌院内感染的高危因素。患者腹部及手术部位无明显感染症状，也无其他系统感染灶，因而医师高度怀疑胆源性血流感染。外科血流感染产超广谱β－内酰胺酶革兰阴性杆菌检出率很高，故医师经验用美罗培南，而感染未能控制。二次血培养结果为屎肠球菌，证明胆源性血流感染诊断正确。药敏实验鉴别为耐万古霉素屎肠球菌，对利奈唑胺敏感，替考拉宁中介。因利奈唑胺采购不到，考虑为混合感染重症，医师针对目标病原菌选择替考拉宁联合磷霉素对抗耐万古霉素屎肠球菌，美罗培南对抗革兰阴性杆菌，但未能控制感染。考虑耐万古霉素屎肠球菌多为多重耐药［7－9］，临床治疗困难，目前利奈唑胺［10－11］对耐万古霉素屎肠球菌有高敏感性，故建议患者转上一级医院治疗。

本例患者考虑使用头孢哌酮舒巴坦，因其在胆汁中分布浓度很高，但头孢哌酮舒巴坦可以导致耐万古霉素肠球菌定植加速［12］，增加腹腔感染可能。在患者机体免疫力下降时，肠球菌不易被消灭在局部，因而肠球菌入侵血液系统，造成血流感染。血培养结果鉴别为屎肠球菌，药敏实验耐万古霉素屎肠球菌，对利奈唑胺敏感，替考拉宁中介。考虑菌株为万古霉素耐药肠球菌VanA或VanB基因型，在首选利奈唑胺没有药的情况下，考虑选择部分敏感替考拉宁和磷霉素联用抗感染。但考虑耐万古霉素屎肠球菌感染的高致死率，医师建议患者转上一级医院进一步治疗。

医院胆道感染以大肠埃希菌和肠球菌感染为主［13－15］，且耐药菌株呈现逐年上升趋势。因此，胆管癌术后应加强胆汁或相关标本的病原学监测，不同时段的病原学检查和药敏实验可以帮助正确诊断和目标性抗感染治疗，感染病情进展迅速而无手术部位、腹腔及其他系统感染时应考虑胆源性血流感染的可能。而医院内获得性肠球菌感染以粪肠球菌和屎肠球菌感染为主，在患者多种基础疾病、广谱抗菌药的使用、激素、免疫力低下时，应警惕耐药菌株的出现。对抗感染应选择敏感抗菌药物，缓解耐药菌株在胆道感染患者的发展。胆源性血流感染治愈标准为体温恢复正常10 d，血培养阴性。

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