组织移植术后血管危象探查23例

段玉顺，魏海温，李 涛，李晓亮

（1.河北省涞源县中医院骨科，河北 涞源074300；2.中国人民解放军第89医院骨科，山东 潍坊261000）

随着显微外科技术的快速发展，组织移植技术的广泛开展，困扰骨科医生多年的四肢大面积皮肤缺损、骨外露患者得到理想的救治，许多大面积复杂的或难以处理的创面得以一期修复，降低了截肢率、感染率和致残率，使患者得到了很好的功能恢复，从而大大减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。组织移植术后血管危象是导致手术失败的重要原因。笔者收集组织移植术后发生血管危象患者23例的临床资料，现总结分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年4月—2013年10月河北省涞源县中医院和中国人民解放军第89医院收治的组织移植术后发生血管危象患者23例，男性15例，女性8例；年龄7～54岁，平均（28.0±11.8）岁。急诊手术14例，择期手术9例。组织瓣类型：皮瓣移植14例（胸脐皮瓣4例，股前外侧皮瓣6例，足背皮瓣2例，食指背皮瓣2例），肌皮瓣移植7例（背阔肌皮瓣3例，胸大肌皮瓣2例，腓肠肌皮瓣2例），筋膜皮瓣2例（小腿内侧筋膜瓣1例，足背筋膜瓣1例）。血管危象发生时间：术后第1天11例，第2天7例，第3天3例，第4天1例，第5天1例。

1.2 皮瓣移植的解剖学概述及应用原则 皮瓣移植按是否有蒂分为游离皮瓣与带蒂皮瓣。游离皮瓣是各种皮瓣已与原解剖部位完全分离，无任何组织相连，然后移植于其他部位。带蒂皮瓣有2种：一种是解剖分离出的皮瓣带有一定宽度的皮肤筋膜蒂，皮瓣内无轴型血管，主要靠皮肤筋膜蒂的血管网中血液供给，此种皮瓣面积受皮蒂的比例限制，一般长宽之比为1.5∶1，个别部位长宽之比可达2∶1，超过此限度，皮瓣常发生血供不足而坏死；另一种是带有轴型血管蒂的皮瓣，这种皮瓣的面积不受长宽比例的限制，根据受区的需要以游离皮瓣形式切取皮瓣，只是保留血管蒂或带有血管蒂部的部分皮肤不断，以保护血管蒂。应用原则：根据受区需要首先选择带蒂皮瓣转移修复，没有带蒂皮瓣可用的再选择吻合血管的游离皮瓣移植；皮瓣切取应选择外观和功能次要部位的皮瓣修复重要部位；皮瓣首先考虑次要血管为蒂的皮瓣，尽量不切取重要血管为蒂的皮瓣。

1.3 肌皮瓣的解剖学概述及应用原则 肌皮瓣的血供来自肌皮血管系统，该系统是指肌皮动脉系统和肌皮静脉系统。肌皮动脉为躯干或四肢较大动脉干在肌肉深部或肌肉之间发生的一级分支，有2条同名静脉伴行，该血管形成肌皮瓣的血管蒂。肌皮静脉系统包括浅组静脉和深组静脉。浅组静脉位于浅筋膜内，不与同名动脉伴行；深组静脉位于深筋膜和肌肉内，通常与同名动脉伴行。应用原则：应优先选择血管蒂长，血管口径粗，解剖变异少，位置浅表易于分离和切取，手术相对简单以及成功率高的肌皮瓣；根据受区的需要，能用皮瓣修复就不用肌皮瓣，能用带蒂肌皮瓣修复就不用吻合血管的肌皮瓣；不应切取外观及功能重要的肌皮瓣去修复或重建次要的肌肉功能；若能用肢体次要血管为蒂的肌皮瓣，就不用主要血管为蒂的肌皮瓣，以免切取肌皮瓣后影响肢体血供。

1.4 筋膜瓣的解剖学概述及应用原则 筋膜位于皮肤与肌肉之间，分浅、深二层：浅筋膜包含皮下脂肪、静脉及皮神经；深筋膜由致密结缔组织组成，包绕诸肌。带血管蒂的筋膜瓣就是含有轴心动脉及其发出丰富血管网的筋膜瓣。筋膜瓣的血供、手术方法和切取范围与该部的岛状皮瓣大致相同，所不同的就是不携带皮肤，在深筋膜下游离，然后在筋膜瓣上植皮。应用原则：用于不宜或难以用其他皮瓣修复的骨、关节、神经、肌腱、血管等深部结构裸露的创面修复，操作相对复杂。

1.5 治疗方法 组织移植术后，疼痛、低温、患肢受压、躁动、排尿困难及其他刺激均可升起血管痉挛和血栓形成。患者绝对卧床休息、制动，抬高患肢略高于心脏水平，注意保温，避免一切不利刺激，预防血管危象的发生。①危象发生后立即静脉应用罂粟碱30mg，儿童按体质量给药，30min后如无缓解立即手术探查。②首先探查血管蒂部、移植组织下有无血肿，如有予以清除；其次探查血管有无痉挛，如痉挛则于外膜下注射罂粟碱30mg，数分钟后即可缓解。经上述处置无效，做血管通畅试验确定血管不通畅，于吻合口处剪断血管，探查血管内是否有血栓形成、有无内膜脱落、吻合口是否狭窄，针对不同原因行取栓、重新吻合血管或血管移植等处置。当血管长度不够、质量欠佳时，不要强行吻合，应当机立断，果断采取血管移植的办法解决。

1.6 结果 术后第1天发生危象者多为痉挛所致；第2天发生者多为栓塞所致；第3～5天发生者多为血肿压迫所致。23例患者中由于痉挛所致7例，血栓栓塞所致13例，血肿压迫所致3例。术后情绪过度不稳，致血管痉挛7例；血管张力过高，给予重新血管移植处理6例；血管吻合口条件欠佳，内膜有脱落，致血栓形成5例；血管蒂部周围组织止血不彻底，有活动性出血8例。23例均得到随访，时间6～36个月，平均14个月。探查术后21例成活，2例由于多次发生血管危象失败，成功率达91.2%。

2 讨 论

四肢组织毁损性创伤，创面大、范围广，常伴有重要血管、肌肉或骨组织的缺损，软组织的修复是预防感染的重要环节，良好的软组织覆盖可以有效控制病情，有利于患肢的恢复［1］。软组织修复的办法主要有皮肤移植和组织瓣移植，皮肤移植供区损伤小，手术简单但抗感染能力差，要求受区组织床良好，单纯的皮肤、皮下组织缺损可行游离植皮，对有神经、肌腱、血管、骨关节损伤或裸露，软组织缺损范围大，难以直接缝合又不能游离植皮，有很大的局限性；且周围软组织不能形成局部皮瓣转移修复者，均可采用游离组织瓣进行修复。组织瓣移植应用范围广，抗感染能力强，因此在传统方法或带蒂皮瓣无法修复的情况下游离复合组织瓣成为较好的选择。游离皮瓣能否成功，与高质量的手术操作和严密的术后管理息息相关。首先手术者应具有稳定的心态、顽强的毅力和持久的耐力，吻合血管时不着急，不存侥幸心理，做到高标准的完成血管吻合；其次熟练掌握所切组织块的解剖知识，术中操作稳、准、轻、巧，完美合理地切取组织块。术中一丝不苟、严谨地做好对受区吻合血管质量的预判，条件不好者该切掉的切掉，血管长度不够时需血管移植者进行移植。术后所移植组织的观察亦是重中之重：①皮瓣的颜色，颜色变化反映了皮下血液循环的状态，是最易观察到的客观指标，术后正常情况下色泽红润，如逐渐转为苍白，为动脉缺血的表现，如转为暗红或暗紫色是静脉回流受阻的表现；②皮温的变化，皮温反映了毛细血管床内血液循环的情况，在身体部位处于同一温度下，移植物的温度较周围正常组织低，说明血供障碍；③毛细血管回充盈试验，该试验是反映组织物成活的最实际指标，正常约1s，增快是静脉不畅，缓慢是动脉供血不足，没有血供，即没有毛细血管回充盈；④皮瓣的张力，张力是移植物通血后变为饱满或富有弹性，血液供应不足时，张力则低，皮瓣肿胀或回流不畅时，张力则高；⑤小切口出血情况，为了术后更好地观察皮瓣的血运情况，术后一般在皮瓣远端表皮上用锐刀划一0.5～1.0cm小切口以观察血运情况［2］，小切口是反映皮瓣血运的最直接的指标，血运好，刺激小切口会流出鲜红的血液，当动脉供血出现问题时不出血或挤出少许血液，静脉回流障碍时刺激小切口会流出暗紫色血液。以上每项指标需进行动态观察，综合判断，不能根据一项指标异常就作出判断并进行处理。显微血管手术后的血栓形成是手术失败的重要原因，促使血栓形成有3种因素：①血管因素，血管壁损伤尤其是血管内膜受损越严重，血栓形成的发生率就越高；②血流因素，血流缓慢可促使血栓形成，显微血管术后患者应补足血容量，维持血压，增加血流速度，以减少血栓形成；③血液因素，血液浓缩，血黏度、红细胞或血小板过度增加，也可促使血液凝固、血栓形成［3］。

3.1 移植前准备 术前严格掌握适应证，良好的术前手术设计，供区的选择上既要隐蔽、次要、还要尽量与受区相近似；移植组织的设计要合理，皮瓣大小要适当［4］，皮瓣面积要比创面大10%～20%，既要够用又不可过大，以保证皮瓣缝合后的张力恰到好处。做好充分的术前准备，术者要有娴熟的手术技巧和饱满的精神状态，解除患者疼痛及畏惧心理造成的紧张情绪。

3.2 要有娴熟的显微外科技术 作为一名显微外科医生，既要有扎实的人体解剖和显微外科知识，又要具备熟练的手术技能，在手术过程中做到稳、准、精、巧。①必须依据创面的具体情况，并结合不同皮瓣的特点来优化选择最合适的皮瓣［5］。②受区清创后组织界面必须健康，血运良好，利于皮瓣更早地建立侧支循环，化解血运危象［6］。③移植组织切取时切勿损伤皮支；解剖分离皮瓣蒂部时动作应轻柔，要用快刀锐性分离，切不可钝性撕扯组织，皮瓣切取的整个过程中要以温盐水纱布覆盖皮瓣，防止血管痉挛的发生；血管蒂周围软组织保留不少于0.5cm，避免血管蒂损伤；为减少蒂部移位后皮肤缝合张力，必要时植皮处理，避免因勉强缝合导致蒂部张力过大，影响静脉回流［7］。④结扎分支用细线，最粗不大于3-0线。术中操作轻揉，禁止过度牵拉、乱捏，避免血管挫伤、内膜脱落，减少术后血栓形成机会；打结时做到手动，血管不动，减少血管牵拉。⑤切取过程中注意皮肤与筋膜勿分离，同时将皮下与深筋膜细线缝合数针固定，以免影响血供［8］；适量增加筋膜蒂宽度，并带皮蒂转移，能增加静脉回流通道。⑥外膜下注射罂粟碱时勿损伤血管，注射针头最粗不大于4.5号，不能扎入血管。⑦移植组织取下后倒提、轻捏，使血管蒂内血液流出，以防血栓形成。⑧血管避免在病变部位吻合，吻合血管前应注意血管蒂长度应适中，蒂过长容易扭曲影响回流，蒂过短则吻合口张力大易发生栓塞；皮瓣缝合时要张力适中，在组织边缘能够贴合的前题下针距可适当大些，以利于组织液渗出［9］，减轻皮瓣张力。⑨在血管吻合时，要对血管情况进行预判，包括血管的长度、质量、供受区血管口径大小是否接近；如果一端稍细，将其断端作斜行剪除，以扩大口径，如口径相差太大，宜进行端侧吻合；因静脉血流慢，压力低，易形成血栓，为防止静脉回流障碍，术中应尽可能多地吻合静脉。⑩术中受区创面和移植组织止血要彻底，以防术后出血，常规放置橡皮片引流条［10］，以防积血压迫皮瓣静脉致回流发生障碍；皮下遂道要宽松，动、静脉以及血管与肌腱、神经之间勿交叉，以防使血管受压。○11防止术中及术后因体位不当、石膏压迫致血循环障碍。○12手术应在良好的麻醉下进行，减少患者躁动，提高吻合质量；手术室及病房环境温度保持在25℃左右，过低易致血管痉挛。

3.3 术后注意事项 血管危象是造成移植组织坏死的重要因素，术中正确的操作，术后严格的管理、认真细致的观察，正确的判断并处理血管危象是手术成功的关键。动脉危象的表现主要有移植组织颜色苍白，无毛细血管回充盈现象，皮瓣张力低，皮温下降，常比正常皮肤低3～5℃，刺激小切口无鲜红色血液流出。凡术后1～3d出现上述现象时应首先怀疑动脉痉挛，并立即静脉滴注或肌内注射罂粟碱30mg，注意保温及镇痛，并拆开几针周边缝线减张引流，经观察10～30min，若系动脉痉挛所致，以上情况会逐渐消失，直到完全恢复正常；经上述处理，情况仍无改变，应怀疑动脉栓塞，须及早进行手术探查；动脉痉挛的处理方法是给予解痉药的同时要尽快寻找出痉挛的原因，室温低时应采取保暖措施，提高病房的温度，全身保暖优于局部保暖，单纯依靠提高局部温度解痉的速度慢，效果差；疼痛所致者应给予镇痛剂，对于过度敏感的患者，给予神经封闭，患儿使其处于亚冬眠状态；由于心理因素引起的做好心理护理；临床上，对于动脉痉挛应给予动态观察，动脉痉挛经过处理观察30min血循环无改善者可判断为动脉栓塞，应及时手术探查。静脉危象的表现有回流障碍时小切口流出暗紫色血液，移植组织颜色逐渐变暗。静脉管壁中平滑肌稀少，而口径相对大，痉挛一般不会引起严重回流障碍，因而临床所见的静脉血管危象均为栓塞所致。栓塞形成原因以吻合口质量差、血管张力过大、迂曲、断端清创不彻底、缝合皮肤过紧引起压迫为主；一旦发现应及时拆除部分缝线，直至皮瓣张力完全解除，必要时在皮瓣张力处多切口放血，为皮瓣建立新的血运动态平衡创造条件。针对以上情况，本研究采取了以下措施：室内禁止吸烟，烟草中的尼古丁可引起微血管痉挛［11］。抬高患肢，稍高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻水肿。在应用敏感抗生素的同时，应用抗凝剂和解痉药，罂粟碱30mg肌内注射，每8h1次；妥拉苏林25mg肌内注射，每6h1次。密切观察皮瓣血供情况，术后24h内每小时观察1次移植物的血运情况。烤灯持续照射，距离20～30cm。避免疼痛刺激，适当应用镇静止痛药物，防止因疼痛致血管痉挛导致血管危象发生。补足血容量，避免应用升压药物。术后包扎不易过紧，尤其是皮瓣蒂部。及时正确换药，术后3d至少每天1次，发现有渗出时及时更换敷料。对不配合的患者及患儿应用冬眠疗法。术后鼻出血的患者多采用减少或停用抗凝血药物，行局部压迫，禁用麻黄素等血管收缩药止血。对高血凝状态的患者，血小板高者，术前、术中及术后及时抗凝，术后抗凝药物要比正常量大。

总之，只有对皮瓣手术的全程予以高度关注，才可避免或减少血管危象的发生，提高组织移植的成功率。

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