缺血型烟雾病患者行颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术的术后护理

祁 军，张文静

（北京天坛医院 神经外科脑血管病房，北京 100050）

※外科护理

缺血型烟雾病患者行颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术的术后护理

祁 军，张文静

（北京天坛医院 神经外科脑血管病房，北京 100050）

总结83例成人缺血型烟雾病患者颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术后的护理经验，包括：术后密切观察病情，严密监测并控制血压；注意避免术侧颞浅动脉受压；做好脑缺血发作、高灌注综合征、癫疒间、失语及下肢静脉血栓等并发症的预防及护理工作；积极做好出院指导工作等。83例患者中，术后出现脑缺血发作3例，高灌注综合征1例，一过性言语功能障碍1例，颜面部水肿2例。经过术后精心护理，所有患者均痊愈出院，未出现伤口感染及死亡病例。出院时78例患者缺血症状较术前有改善，术后3个月随访，81例患者缺血症状有明显改善。

烟雾病；颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术；术后护理

烟雾病（moyamoya disease，MMD）又称脑底异常血管网症，是以双侧颈内动脉末端进行性狭窄伴颅底异常血管网形成为主要特征的脑血管病变，该病最早于1957年由日本学者Takeuchi报道，于1969年由Suzuki和Takaku[1]根据脑血管造影表现命名为“烟雾病”，该病以儿童及40岁左右成人多见，临床表现可分为缺血型及出血型两种。目前该病的治疗方法主要是脑血液循环重建术，包括直接血液循环重建和间接血液循环重建。直接血液循环重建主要是指颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术（superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass，STA-MCA bypass），目前被证实是治疗MMD的一种有效方法，其在改善缺血脑组织血供、减轻神经功能缺损等方面有明显效果[2]。但由于颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术是对颅内血流的重新构建，术后患者对颅内血流改变存在一个适应过程，术后早期容易出现脑缺血再次发作及高灌注综合征等表现，因此术后严密观察生命体征、注意血压控制、预防脑缺血发作、高灌注综合征等并发症与患者手术预后密切相关。我科多年来对烟雾病患者采用包括颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术在内的颅内外血液循环重建术进行治疗，在烟雾病的治疗及护理工作方面积累了丰富的临床经验。2014年1—6月，我科收治成人缺血型烟雾病患者83例，均行颞浅动脉—大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术治疗，术后患者恢复状况良好，缺血症状改善明显，现将STA—MCA搭桥术后的护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 83例烟雾病患者中，男40例，女43 例，年龄 18～57（38.4±4.1）岁，术前均行数字减影全脑血管造影术明确诊断，且均以缺血症状为主要表现。入院后，83例患者均进行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗。

1.2 手术方法 患者全麻下顺利气管插管，沿颞浅动脉的走形直行切开头皮，分离头皮瓣，游离颞浅动脉分支，翻开颞肌，分离大脑中动脉分支，将二者行端侧血管吻合，颞浅动脉充盈，动脉搏动好，如果为颞浅动脉贴敷及硬脑膜翻转术，则将游离的颞浅动脉穿过颞肌放置脑软膜表面，并将其与脑软膜固定，然后将硬膜翻转严密缝合[3]，充分止血后，骨瓣复位，钛片固定，缝合颞肌，分层缝合头皮。

1.3 治疗转归 本组83例患者中，手术成功率100%，术后出现脑缺血发作3例，高灌注综合征1例，一过性言语功能障碍1例，颜面部水肿2例。经过术后精心护理，所有患者均痊愈出院，未出现伤口感染及死亡病例。出院时78例患者缺血症状较术前有改善，术后3个月随访，81例患者缺血症状有明显改善。

2 护理

2.1 术后病情观察

2.1.1 血压的观察 由于血压是影响患者脑灌注情况的重要因素，对烟雾病术后患者应特别加强对血压的监测及管理。术后患者由于麻醉等因素的影响，容易出现低血压，应注意血容量的及时、足量补充。嘱患者多饮水，避免大量出汗造成体液丢失而造成的低血压。同时避免血压的过度升高，防止血压增高引起脑过度灌注。

通常,术后收缩压控制在120～140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或血压较术前值升高＜20 mmHg为相对安全的范围。术后收缩压>145 mmHg时，注意密切监测并报告医生；收缩压＞180 mmHg时，患者高灌注的风险极大增高，应立即报告医生给予相应处理。术后测血压1次/2 h，若收缩压超过145 mmHg，遵医嘱给予患者盐酸乌拉地尔注射液250 mg/50 mL，微量泵以2～5 mg/h速度泵入，测血压1次/15 min。待患者血压低于140 mmHg以下，停止盐酸乌拉地尔注射液泵入，改为测血压1次/30 min，平稳后，测血压改为1次/2 h。术后第1天，患者可进食时，若血压高，可遵医嘱给予硝苯地平缓释片10 mg口服，30 min再复测血压1次；血压趋于正常后，可改为1次/2 h。本组有24例患者术后出现血压高，均遵医嘱给予盐酸乌拉地尔注射液泵入或硝苯地平缓释片口服后，将血压控制于正常范围。本组未出现血压过低导致脑缺血事件的病例。

2.1.2 脑灌注情况的观察 烟雾病患者行STA-MCA搭桥术后，会导致脑灌注情况的较大改变。脑灌注波动过大或患者耐受度较差的情况下，会导致灌注不足或灌注过度。术后24 h内，密切观察病情，给予多参数心电监护。注意患者有无异常兴奋、暴躁及恶心、呕吐及剧烈头痛等症状。上述情况提示脑灌注过度造成颅内出血的可能，护士及时检查患者液体入量及血压，并向医生汇报及时检查、处理。通常对有症状患者给予20%甘露醇125 mL静脉滴注，2次/d，患者症状能很快得到改善。本组13例患者术后出现不同程度的头痛及恶心、呕吐症状，均报告医生并行头颅CT检查，未发现颅内血肿，给予调整液体入量及对症治疗后，症状均逐渐缓解。

2.2 避免术侧颞浅动脉受压 由于颞浅动脉位于头皮皮下组织内，位置表浅，易于触及，因此告知患者翻身时动作轻柔、缓慢、不要压迫手术切口，以免影响颞浅动脉的血液循环情况，一旦压迫颞浅动脉，易造成吻合口血管闭塞及血管内血栓形成，临床表现为颞浅动脉搏动减弱[4]。对戴眼镜的患者尤其注意，术后将跨手术区域的眼镜腿去除，用宽松的绳或皮筋代替眼镜腿，避免眼镜腿压迫颞浅动脉，直接影响血液循环。移动患者时要保护好头部，动作缓慢平稳，避免头部剧烈运动，防止血管吻合处破裂出血。同时，观察术区有无明显渗出及肿胀，一旦出现，警惕皮下血肿或压迫了颞浅动脉所致，及时处理。本组患者术后均未出现动脉受压情况，触摸颞浅动脉均搏动良好。

2.3 术后并发症的观察与护理

2.3.1 脑缺血发作 术后注意观察患者有无动脉供血区神经功能缺失的表现，如意识障碍、一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍、失语或偏盲等。本组3例患者出现一侧肢体肌力由V级降为II级肌力，遵医嘱给予吸氧、补液、肢体康复锻炼后，3例患者肌力逐渐由II级恢复到IV级。嘱患者继续进行肘关节屈伸和手的精细动作训练，如用筷子、梳头、系扣子等。逐渐搀扶患者下床活动，促进下肢肌力恢复。3例患者出院时肌力恢复至V级。

2.3.2 高灌注综合征 常发生在直接血液循环重建术后，由于外部血流的输入使大脑半球原有的血流动力学发生变化，导致某区域内血流量的增加，引发高灌注综合征。常发生在术后数小时至数天，临床表现为同侧额颞和眶周的波动性头痛或弥漫性头痛、意识障碍、癫疒间等。注重患者的主诉，掌握患者头痛的性质、时间，严密观察意识、瞳孔变化及肢体活动情况，及早识别并发现术后高灌注综合征。如出现术侧额颞或眶周的持续波动性头痛，伴意识改变、血压升高，则立即处理。本组1例患者出现术后高灌注综合征，表现为术侧额颞部的波动性头痛，伴血压明显升高，收缩压为170 mmHg，经CT检查证实手术侧有明显的高灌注。遵医嘱降压处理后，血压稳定，症状逐渐缓解，康复出院。

2.3.3 失语 对术后言语障碍患者，加强康复锻炼，从简单的发音、认图片和单词开始，每日20个，逐渐递增，由易到难、由短到长、循序渐进。护士及家属每日与患者进行简单的沟通，创造安静、轻松的环境，交流过程中多互动，鼓励患者多说多读，从而促进语言的恢复，增强患者战胜疾病的信心。本组1例出现一过性语言障碍，经康复训练后恢复正常。

2.3.4 颜面部水肿 术后患者出现整个颜面部水肿比较常见[5]，本组2例颜面部肿胀明显，不能睁眼，因视野受限，影响了患者日常生活和安全。加强生活护理，避免跌倒。给予抬高床头30°～45°，协助患者取坐位或立位，减轻水肿程度，经过精心护理，患者颜面部肿胀减退。

2.4 出院指导 缺血型烟雾病患者行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术后，缺血症状往往能在术后早期得到明显改善，但由于该病自身的慢性进展等因素，术后对缺血发作等事件诱发因素的避免仍十分重要。出院时，告知患者合理安排日常生活，避免剧烈运动，劳逸结合。保持良好的精神状态，避免情绪激动，平时注意液体的补充。伴动脉粥样硬化的患者出院后，继续口服阿司匹林肠溶片，同时注意观察全身皮肤有无淤斑、出血点及牙龈出血等现象，定期门诊复查凝血功能。出院后3个月及时到神经外科门诊复查，术后有不适情况及时随诊。

[1]Suzuki J,Takaku A.Cerebrovascular “Moyamoya” Disease.Disease Showing Abnormal Net-like Vessels in Base of Brain[J].Arch Neurol,1969,20(3):288-299.

[2]杨力军,黄 正,张 东,等.直接脑血运重建术治疗儿童烟雾病[J].中国卒中杂志,2011,6(2):119-123.

[3]Weinberg D G,Rahme R J,Aoun S G,et al.Moyamoya Disease：Functional and Neurocognitive Outcomes in the Pediatric and Adult Populations[J].Neurosurg Focus,2011,30（6）：21.

[4]袁巧玲,王 红.烟雾病颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术后护理[J].护理学杂志,2009,24（18）：36-37.

[5]周染云,段 炼,王国权,等.成人缺血型烟雾病患者行脑-硬膜-动脉血管融通术的护理[J].护理学报,2010,17(6B)：34-36.

R651.1

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.056

2015-03-21

祁 军（1976-），女，北京人，本科学历，护师。

陈伶俐]