微创经皮肾碎石取石术治疗上尿路结石的临床疗效观察

杨守东?张卫星　卢浩彬

[摘要] 目的 探讨上尿路结石临床治疗中微创经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）的治疗效果与安全性。 方法 选取我院收治的上尿路结石患者70例，随机平均分为两组，分别行体外冲击波碎石术与MPCNL。 结果 观察组患者在直径15mm以上的结石相比对照组以较短的手术时间达到显著的结石清除率，但并发症发生率相比对照组升高。 结论 微创经皮肾镜碎石取石术相比体外冲击波碎石术，在较大结石的手术时间更短，以较短的手术时间具有显著的结石清除率，同时安全性好，尤其在直径超过15mm的结石治疗中具有较高的临床价值。

[关键词] 微创经皮肾碎石取石术；上尿路结石；临床疗效

[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-212-03

Clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones

YANG Shoudong ZHANG Weixing LU Haobin

Department of Chashan Urology， Hospital of Dongguan， Dongguan 523382， China

[Abstract] Objective To investigate therapeutic effect and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy （MPCNL） in clinical treatment of upper urinary tract calculi. Methods 70 cases of patients with upper urinary tract calculi in our hospital， were randomly divided into two groups， respectively， received extracorporeal shock wave lithotripsy and MPCNL. Results The patients in the control group reached a shorter operative time compared to 15mm in diameter than the stones remarkable stone clearance rate， but the complication rate increased comparing with the control group. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy are compared， the larger stones has a shorter operative time， with significant stone clearance rate， while security is good， especially is of high clinical value in the stones therapy with diameter more than 15mm.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy； Upper urinary tract calculi； Clinical efficacy

上尿路结石是泌尿外科临床中的常见疾病，也是泌尿系统结石中的常见方式。在临床治疗方案中微创经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）与体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）均具有较高的临床疗效与广泛的适应性[1-2]。在现代腔镜微创泌尿外科技术的支持下，上尿路结石的治疗目标开始有了转变，腔镜碎石取石手术已经逐渐取代了体外冲击波碎石以及开放手术[3-5]。本次临床研究通过微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的临床疗效分析，探讨微创经皮肾镜碎石取石术相比体外冲击波碎石术的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2014年7月我院收治的上尿路结石患者70例，均在入院后经静脉肾盂造影以及泌尿系统B型超声诊断确诊，排除肾功能异常以及输尿管狭窄患者。以随机数字表法将患者平均分为两组，观察组患者行微创经皮肾镜碎石取石术，对照组患者行体外冲击波碎石术。观察组35例患者中，男19例，女16例，年龄19～75岁，平均（45.3±4.2）岁，50岁以下患者31例，50岁以上患者4例，左侧输尿管结石21例，右侧9例，双侧5例。对照组35例患者中，男20例，女15例，年龄18～77岁，平均（44.8±4.4）岁，50岁以下患者30例，50岁以上患者5例，左侧输尿管结石19例，右侧10例，双侧6例。两组患者的一般资料中年龄、性别等项以统计学软件处理，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，适合临床研究。

1.2 治疗方法

观察组患者行微创经皮肾镜碎石取石术，体位选择为膀胱截石位，在结石患病侧以F5输尿管导管逆行插入后进行固定，同时行人工积水。体位改变为俯卧位，在B型超声引导下进行穿刺，穿刺位置为腋后线第11肋间或第12肋间，行肾后组中盏穿刺，保留通道扩张直至F16，将F7号的输尿管硬镜插入，进入肾盏或经由肾盂进入输尿管。在确定结石的存在与位置后，予以国产气压弹道碎石机将结石击碎，以灌注泵的脉冲水流将残余结石冲出，以取石钳将较大尺寸的结石取出。手术结束后留置16F微创肾造瘘管以及F5的双J管。endprint

对照组手术方式选择为体外冲击波碎石术，体位选择为俯卧位，以B型超声进行辅助定位。仪器工作电压设定为12～13kV，冲击波治疗次数为1000～3000次，平均2000次。在手术结束后1～2周行X射线或B型超声复查。

1.3 观察指标[6]

统计两组患者治疗后的结石清除率以及手术时间，同时对并发症进行统计，包括黏膜撕脱、感染、发热、肾绞痛以及严重出血等。

1.4 统计学方法

本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理，计数资料比较采用x2检验，计量资料采用（）表示，组间比较进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后结石清除效果

两组患者治疗后的结石清除率比较，观察组患者术后结石清除率相比对照组显著提高（P<0.05）。

2.2 手术时间

两组患者的手术时间统计结果比较，两组患者结石直径在15mm以下均能保持较短的手术时间，组间差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者结石直径在15mm以上的手术时间相比对照组显著缩短（P<0.05）。

2.3 并发症

两组患者并发症情况统计结果比较，两组患者均不存在严重并发症，观察组患者黏膜撕脱、感染、发热、肾绞痛以及严重出血发生率均相比对照组显著升高（P<0.05），观察组不良反应发生率相比对照组显著升高（P<0.05）。见表3。

3 讨论

现代泌尿外科治疗中，上尿路结石的治疗目标为保持较长时间的结石清除率，最大可能性的减少结石的复发与感染比例，有效保持肾功能的残留[7-8]。体外冲击波碎石已经是医学界广泛承认的上尿路结石规范治疗方式，也是输尿管上段结石经保守治疗无效后的首选治疗方式[9-11]。体外冲击波碎石术治疗效果的影响因素较多，包括患者肥胖程度、肾功能、结石成分以及组织包裹结石的程度等。本次临床研究中8例患者结石清除效果较差，均为病程较长（2个月以上），而肾功能受损严重。这部分较高的二次手术比例是体外冲击波碎石术无法成为上尿路结石一线首选治疗方式的主要原因。经皮肾镜碎石取石术是内镜下泌尿外科手术的重要组成部分，在上尿路结石的现代外科治疗方式中，与输尿管镜手术与体外冲击波碎石共同取代常规开放手术，成为主要的治疗方式[12]。经皮肾镜取石术采用B超或X线定位后经腰背部细针穿刺达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜，直视下取石或碎石。适用于大于2.5cm的肾盂结石或下盏结石[13-14]。对结石远端尿路梗阻，质硬的结石，残留的结石、有活跃的代谢性疾病及需要手术者尤为适宜。

微创经皮肾镜碎石取石术在上尿路结石的临床治疗中具有结石清除率高的优点，还能够同期完成肾结石的治疗，对于有开放手术史和反复体外碎石后有残留或复发的结石，可避免因反复碎石而造成肾萎缩或再次开放手术操作困难的风险，重复单侧碎石对肾脏的损伤程度较小，相对安全[15]。微创经皮肾镜在肾盂内部的活动空间较大，能够达到距离肾盂5cm以上的输尿管上段位置。经由上方完成碎石操作，能够确保结石移位的发生率较低，经由肾盂向输尿管方向冲水，碎石清除的效果更高。同时由于碎石的排除方式为灌注冲洗为主，能够减少镜体较多侵入性操作引发的输尿管水肿[16-17]。而气压弹道碎石是输尿管镜碎石取石的一种方式，对周围组织的损害小是它的优点。

本次临床研究中，微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石，术后结石清除率为97.14%，相比体外冲击波碎石术的77.14%显著提高，说明微创经皮肾镜取石术在手术效果方面具有较为明显的优势，能够有效清除结石，减少二次手术的可能性。尽管直径15mm以下的结石治疗中体外冲击波碎石术手术时间与经皮肾镜手术相比差异无统计学意义，但观察组患者在直径15mm以上的结石相比对照组以较短的手术时间达到显著的结石清除率，证明了微创经皮肾镜手术在结石清除率方面的优势。结合这两点，可以充分证明微创经皮肾镜取石术在上尿路结石治疗效果方面的明显优势。而手术并发症的统计中，微创经皮肾镜碎石取石术的黏膜撕脱、感染、发热、肾绞痛以及严重出血等并发症发生率均明显高于体外冲击波碎石，说明微创术式在手术安全性方面具有一定的缺陷，但目前该技术已明显成熟，上述并发症亦得到术者的重视，在操作过程中明显避免发生，故该术式亦同样具有较高的安全性。

综上所述。我们认为微创经皮肾镜取石术相比体外冲击波碎石术，在治疗上尿路结石方面尤其是>15mm以上的结石具有更高的临床优势，结石清除率更高，同时具有良好的安全性，能够作为上尿路结石一线治疗的首选术式。而ESWL在<15mm以下的结石的治疗方面因其具有费用低、安全性好亦有一定的优势，因此，我们在选择上尿路结石的治疗方法上，应结合病情，同时亦要考虑患者的经济能力、意愿、并发症等情况，从而针对病情及尊重患者意愿的情况下选择更加适合患者的治疗方法。

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（收稿日期：2014-09-10）endprint