进展期远端胃癌腹腔镜辅助与开腹根治术的对比研究

罗运生等

[摘要] 目的 探讨腹腔镜辅助进展期远端胃癌根治术的可行性、安全性及近期疗效。 方法 对比分析2012年1月～2013年11月行腹腔镜辅助和开腹Ⅱ、Ⅲ期远端胃癌D2根治术患者的临床资料，其中腹腔镜组45例，开腹组45例作为对照。 结果 腹腔镜组淋巴结清扫数目（23.2±7.0）枚、远切缘距肿瘤边缘（6.2±1.1）cm、近切缘距肿瘤边缘（8.5±1.2）cm与开腹组（24.3±7.6）枚、（6.4±1.3）cm、（8.0±1.5）cm差异均无统计学意义（P>0.05），术后病理远近切缘均无癌残留。腹腔镜组手术时间比开腹组长[（205.0±36.8）min比（188.0±41.0）min，P=0.042]。腹腔镜组切口长度明显缩短[（6.4±0.8）cm比（19.5±1.7）cm，P=0.000]，术中出血量明显减少[（110.6±72.6）mL比（256.1±122.2）mL，P=0.000]，术后腹部切口疼痛时间明显缩短[（3.0±0.9）d比（4.6±1.0）d，P=0.000]，术后下床活动时间更早[（3.8±1.0）d比（5.2±1.2）d，P=0.000]，术后肛门排气时间更早[（3.0±0.9）d比（4.8±1.8）d，P=0.000]，术后住院时间缩短[（11.7±3.1）d比（14.1±3.3） d，P=0.001]，两组手术并发症发生率[6.7%（3/45）比11.1%（5/45），P=0.711]差异无统计学意义。 结论 腹腔镜辅助进展期远端胃癌根治术能达到开腹手术胃癌D2根治效果，安全可行，切口短，出血少，术后恢复快，微创效果较好。

[关键词] 胃肿瘤；外科学；胃癌根治术；腹腔镜

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）24-10-04

Comparative study of laparoscopy-assisted and laparotomy radical surgery in progressive stage of distal gastric cancer

LUO Yunsheng XIA Tao LI Wei

Department of Gastrointestinal Surgery， Liuzhou People's Hospital， Liuzhou 545006， China

[Abstract] Objective To study the feasibility， the safety and the short term effect of laparoscopy-assisted in progressive stage of distal gastric cancer. Methods To comparatively analyze the clinical cases， who were treated with laparoscopy-assisted and laparotomy radical surgery in stage Ⅱ and stage Ⅲ of distal gastric cancer， and were divided into laparoscopy group and laparotomy surgery group， with 45 patients in each group. Results The number of lymph nodes removed， the distance between distal incisal margin and tumor border， the distance between proximal incisal margin and tumor border were（23.2±7.0）， （6.2±1.1）cm， and （8.5±1.2）cm in laparoscopy group， while which were（24.3±7.6）， （6.4±1.3）cm， and （8.0±1.5）cm in laparotomy surgery group， there were no statistical significance （P>0.05） and had no cancer residual. The operation time[（205.0±36.8）min vs （188.0±41.0）min， P=0.042]was higher， the incision length[（6.4±0.8）cm vs （19.5±1.7）cm， P=0.000] was shorter， the intraoperative blood loss[（110.6±72.6）mL vs （256.1±122.2）mL， P=0.000] was lesser， the pain time of postoperative wound[（3.0±0.9）d vs （4.6±1.0）d，P=0.000]， the postoperative activity out of bed days[（3.8±1.0）d vs （5.2±1.2）d， P=0.000]， the postoperative exhaust time[（3.0±0.9）d vs （4.8±1.8）d， P=0.000]， the postoperative hospital stay[（11.7±3.1）d vs （14.1±3.3）d， P=0.001] were shorter in laparoscopy group compared with laparotomy surgery group. The postoperative complication rate[6.7%（3/45） vs 11.1%（5/45）， P=0.711] were not significantly different between the two groups（all P>0.05）. Conclusion Laparoscopy-assisted in progressive stage of distal gastric cancer could achieve the treatment effect of radical operation of gastric cancer（D2）， is feasible， safe and faster of postoperative recovery， and has better effect of minimally invasive.

[Key words] Gastric neoplasm； Surgery； Radical gastrectomy； Laparoscopy

1994年Kitano等[1]对早期胃癌采用腹腔镜下进行根治手术予以报道，推动了早期胃癌腹腔镜手术的发展。腹腔镜进展期胃癌根治术由于操作复杂，技术要求高，其应用在学术界仍有争议。本研

究对我院胃肠外科2012年1月～2013年11月完成的45例腹腔镜辅助进展期远端胃癌D2根治术与同期45例开腹进展期远端胃癌D2根治术进行对比研究，以探讨腹腔镜辅助行进展期远端胃癌根治术的可行性及疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中将患者随机分为腹腔镜组与开腹组（对照组），其中腹腔镜组45例，男30例，女15例，开腹组45例，男32例，女13例。两组病例均于手术前进行胃镜检查，通过病理活检获得确诊，并完善CT和上消化道钡餐等检查，未发现有远处转移灶，心肺功能良好。腹腔镜组胃窦癌38例，胃角癌7例，开腹组胃窦癌39例，胃角癌6例。采用UICC第7版胃癌TNM分期法，两组病例均属Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期（T4aN2M0、T3N3M0）、ⅢC期（T4aN3M0）。排除标准：（1）胃癌浆膜层受侵面积>10cm2，或肿瘤直径>10cm。（2）淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和（或）肿瘤与周围组织广泛浸润者。（3）胃癌侵犯邻近结构，包括胰腺、横结肠、肝、腹壁等。（4）肝、肺、骨等远处转移。（5）腹腔种植转移。两组患者的一般资料见表1。两组患者性别、年龄、肿瘤TNM分期的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组 选用气管内插管全身麻醉，体位为仰卧位，双下肢分开。先于肚脐下缘切开、穿刺后建立气腹，取10mm戳孔放入腹腔镜镜头，手术者的主操作孔为肚脐水平线与左锁骨中线交点（10mm戳孔），辅操作孔为右侧腹直肌外缘与脐水平线交点（5mm戳孔），第一助手的辅助操作孔为右侧腋前线与右肋缘交点以下2.0cm处（5mm戳孔）。主刀医师站于患者双下肢之间，第一助手和扶镜助手分别站于患者右侧、左侧。

1.2.2 腹腔镜组的手术操作步骤 （1）先用腹腔镜探查腹腔、盆腔，了解有无种植转移。（2）提起大网膜，于横结肠中部大网膜与横结肠相交薄层处分离，进入小网膜囊内，于横结肠上缘大网膜薄层处分离切除大网膜和胃结肠韧带，将大网膜从结肠脾曲至结肠肝曲完整切除；分离结肠中动脉和肠系膜上静脉，清除第15、14v组淋巴结；将胃网膜右动静脉根部结扎离断，完成第6组淋巴结清扫。分离胰腺被膜，将胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝固有动脉及胃右动脉逐一分离显露，完成第5、12a、8组淋巴结清扫。将胃左动脉、脾动脉、腹腔干分离，清扫第7、11、9组淋巴结。靠近肝脏将肝胃韧带离断，将贲门的右侧和胃小弯的上部予以裸化，行第1、3组淋巴结清扫。（3）取上腹部正中小切口，将十二指肠球部离断，行根治性远端胃大部切除，予以胃空肠毕Ⅱ式吻合，用温蒸馏水冲洗腹腔，腹腔留置一根双腔引流管。

1.2.3 开腹组 采取气管内插管全身麻醉，按传统手术方法进行，遵循胃癌D2根治术原则。

1.3 观察比较两组指标

两组患者手术切口长度、术中出血量、手术时间。肿瘤根治的相关指标：清扫淋巴结的数目、手术切缘的距离。手术之后恢复情况：术后切口疼痛时间、肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间。手术并发症：观察有无吻合口漏、腹腔内出血、胰漏、腹腔淋巴漏、切口感染、肺部感染、肠梗阻等。

1.4 统计学处理

以SPSS21.0统计软件对数据进行分析处理。计量的资料用（）表示，两组资料的比较采取两个独立样本t检验；计数的资料采取x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组45例和开腹组45例均顺利完成远端胃癌D2根治手术，两组病例清除的淋巴结数目、远近切缘距肿瘤边缘距离的差异均无统计学意义（P>0.05），术后病理远近切缘均无癌残留。腹腔镜组手术时间比开腹组长（P<0.05），而腹部切口长度、术中出血量、术后腹部切口疼痛时间、术后住院时间均显著低于开腹组（P<0.05），腹腔镜组术后肛门排气时间、下床活动时间均早于开腹组（P<0.05）。见表2。

腹腔镜组并发症发生率6.7%（3/45），其中切口感染1例，腹腔淋巴漏1例，残胃瘫1例。开腹组并发症发生率11.1%（5/45），其中切口感染2例，肺部感染1例，胰漏1例，粘连性不完全性肠梗阻1例。两组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无手术死亡。腹腔镜组未发生穿刺并发的血管和胃肠道损伤，未发生气腹引起的气体栓塞、脐疝、血栓形成等。

腹腔镜组术后随访率为97.8%（44/45），开腹组随访率为95.6%（43/45），随访时间1～23个月。腹腔镜组1例患者术后21个月因腹腔、盆腔种植转移而死亡，开腹组1例术后9个月死于肝转移，1例术后1年腹腔种植转移，带瘤生存。两组未发生切口或戳孔种植转移。

3 讨论

腹腔镜手术治疗早期胃癌，其技术已逐渐成熟，疗效肯定，在日本早期胃癌腹腔镜手术已成为胃癌规约的标准术式之一[2]。腹腔镜进展期胃癌D2根治术因解剖复杂、血管丰富、淋巴结清扫范围广、手术难度大、技术要求高而发展受到限制，发展相对较慢，学术界对其应用存在一定争议[3]，争议主要是腹腔镜进展期胃癌根治术能否达到开放性胃癌D2根治术的标准。

本研究中，腹腔镜组与开腹组各45例均成功完成进展期远端胃癌D2淋巴结清扫，清扫的淋巴结数目分别为（23.2±7.0）枚和（24.3±7.6）枚，两组差异无统计学意义（P>0.05）。远、近切缘距肿瘤边缘的距离在腔镜组与开腹组中分别为（6.2±1.1）cm比（6.4±1.3）cm、（8.5±1.2）cm比（8.0±1.5）cm，两组差异均无统计学意义（P>0.05）。两组病例数据对比研究显示，腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫的数目，远近切缘距肿瘤边缘的距离均无统计学差异，术后病理远近切缘均无癌残留，这与国内外文献报道相似[4-5]，表明腹腔镜进展期远端胃癌根治效果与开腹手术相当，能够达到开放性胃癌D2根治术的标准，说明腹腔镜胃癌根治术的可行性。

腹腔镜胃癌手术应严格遵照跟开放性胃癌手术相同的肿瘤根治原则[6]。（1）彻底清扫淋巴结，这是确保腹腔镜进展期胃癌手术能否达到开腹胃癌D2根治标准的关键。我们的体会是，在清除大网膜、胃结肠韧带、横结肠系膜前叶后将胃翻起，显露胰腺，沿着结肠中动脉平面开始分离，较易显露肠系膜上静脉及胃网膜右血管，离断胃网膜右动脉后，沿其根部分离显露胃十二指肠动脉，进而逐一显露肝固有动脉、胃右动脉、肝总动脉、腹腔干、脾动脉及胃左动脉，分别清扫相应各组淋巴结，整个过程遵循由远及近、围绕胃周围血管连续整块清除淋巴结的原则。由于超声刀止血效果良好，热损伤小，能进行精细的解剖分离，清扫淋巴结时，应沿正确的解剖层次进行，用超声刀切开动脉鞘，显露动脉，直视下在血管鞘内贴着动脉分离操作，借助30°腹腔镜的放大作用，会更安全、更好地裸化胃周围血管，彻底清除胃周围淋巴结，其淋巴结清扫的范围、数目可完全达到胃癌D2根治的标准。（2）充分切除原发灶，保证足够的切缘。（3）遵循无瘤操作原则。腹腔镜手术使用抓钳、分离钳等器械暴露术野、分离组织，对肿瘤组织的挤压作用会比开腹手术小；术中注意避免肿瘤细胞污染器械；取出标本时注意保护切口；蒸馏水浸泡、冲洗腹腔，腹腔内抗癌药物的化疗等。

本研究结果显示，腹腔镜组与开腹组相比，微创优势明显，表现为：（1）腹腔镜组由于在腹腔镜下完成了胃癌淋巴结清扫及胃游离，只需取上腹部（6.4±0.8）cm长切口即可完成胃肿瘤切除和消化道重建，与开腹组相比，切口明显缩短，术后切口疼痛时间明显减少。（2）腹腔镜下操作更轻柔，以持物钳钳夹较少组织即可达到暴露术野目的，减少了对胃肠道的牵拉和对腹内脏器的干扰。腹腔镜手术主要在密闭的腹腔内进行操作，可避免开腹手术腹腔脏器长时间暴露在空气中，减少了污染、体液渗出及丧失。（3）出血少。腹腔镜胃癌根治术需要清晰的解剖和手术野，术中少量出血即会影响手术顺利进行，甚至中转开腹。因此，腹腔镜胃癌手术更注重预防出血，要求精确操作、确切止血，加上超声刀和LigaSure血管结扎系统的应用，其术中出血量比开腹手术明显减少。本研究中腹腔镜组术中出血量（110.6±72.6）mL，明显少于开腹组（256.1±122.2）mL，这一结果与较多文献资料报道一致[7-10]。

本研究结果显示，腹腔镜组手术时间比开腹组长，这与有关文献报道相似[11-12]，原因是：（1）腹腔镜进展期胃癌D2根治术手术难度大，技术要求高，需要较长学习曲线。（2）腹腔镜组手术时间延长主要是在淋巴结清扫和对出血的处理两方面。开腹手术对于淋巴结清扫时出血的处理，可通过钳夹、局部压迫止血，或用吸引器边吸渗血边分离操作，大多容易处理，而腹腔镜下各种操作均于直视下进行，缺乏手触感，操作又不如开腹手术灵活方便，在开腹手术时很容易处理的出血，腹腔镜下常不容易，止血比较费时费力。为预防出血，腹腔镜下操作要求更精细，层次分离要更准确，花的时间常比开腹手术多，导致手术时间延长。随着开展腹腔镜胃癌手术病例数的增多，手术团队配合程度的提高，手术操作技术的提高，不断积累经验，会不断减少手术时间。

在手术并发症发生率方面，腹腔镜组与开腹组相近。Huscher等[13]一项研究报道腹腔镜胃癌手术并发症发生率、术后死亡率分别为26.7%及3.3%，与开腹手术组的27.6%及6.7%相当。本研究中，腹腔镜组并发症发生率6.7%与开腹组11.1%相近，无手术死亡，无十二指肠残端漏、胃肠吻合口瘘及大出血等严重并发症发生，说明腹腔镜胃癌手术具有与传统开腹手术一样的安全性。

总之，腹腔镜辅助行进展期远端胃癌根治术相对于开腹手术具有明显的微创优势，并能达到开腹手术的根治效果，具有肿瘤根治性、微创性、安全性及可行性，近期效果良好，值得临床推广应用，但远期疗效有待进一步长期观察。

[参考文献]

[1] Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）：146-148.

[2] 许燕常，李志雄，林文霖，等.腹腔镜辅助与开腹胃癌D2根治术的对比研究[J].中国微创外科杂志，2013，13（6）：485-488.

[3] 苏向前，杨宏，邢加迪.腹腔镜胃癌外科的发展现状与思考[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（8）：773-775.

[4] 徐钧，张瑞，董永红，等.腹腔镜辅助与开腹远端胃癌D2根治术的治疗效果比较[J].中华实验外科杂志，2012，29（11）：2294-2296.

[5] Chouillard E，Gumbs AA，Meyer F，et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for adenocarcinoma：A prospective comparative analysis[J].Minerva Chir，2010，65（3）：243-250.

[6] 胡彦锋，牟廷裕.腹腔镜胃癌外科的手术质量控制[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（10）：947-949.

[7] 刘景宪，孙传芬.腹腔镜辅助下远端胃癌根治术与传统开腹手术治疗胃癌的效果比较[J].山东医药，2013，53（21）：86-87.

[8] 李海军，孟宪飞，董志意，等.腹腔镜与开腹胃癌根治术临床疗效比较及术后随访[J].临床外科杂志，2014，22（2）：133-135.

[9] 李正东，陈本鑫，陈霖霖.腹腔镜远端胃癌D2根治术的临床分析[J].实用癌症杂志，2013，28（6）：683-685.

[10] 李与勇，谢文贤.腹腔镜胃癌D-2根治术145例临床疗效分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（1）：8-10.

[11] 林文霖，许燕常，李志雄，等.腹腔镜D2根治术与开腹手术治疗胃癌的比较研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（1）：10-12.

[12] 叶再生，应敏刚，陈路川，等.腹腔镜与开腹行胃癌D2根治术的对照研究及中期随访报告[J].中国微创外科杂志，2013，13（11）：977-981.

[13] Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer：five-year results of a randomized prospective trial[J].Ann Surg，2005，241（2）：232-237.

（收稿日期：2014-10-30）