结肠气囊肿症6例临床分析

2015-03-16石平清杨海梅杨熊飞

中国医药科学 2014年24期

石平清?杨海梅　杨熊飞

[摘要] 肠气囊肿症，又称为肠壁囊样积气症，是一种发生在肠壁黏膜下、肌层、浆膜或各层均有的气性囊肿；是一种征象而非疾病。结肠气囊肿症临床上相对比较少见，而且易误诊为结肠多发腺瘤；现将其在临床上发现的6例结肠气囊肿症的临床表现、诊断、治疗、结果分析以及讨论报道如下。

[关键词] 结肠；气囊肿；临床分析

[中图分类号] R656.7 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2015）01-128-04

Clinical analysis of 6 cases with pneumatosis coli

SHI Pingqing1 YANG Haimei2 YANG Xiongfei3

1.Department of General Surgery，the Shidong Health Center of Gaolan County，Lanzhou City，Gaolan 730299，China； 2.The Shidong Planning Centers of Gaolan County，Gaolan 730299，China；3.Anorectal Department，Gansu Provincial Peoples Hospital，Gaolan 730200，China

[Abstract] Pneumatosis Cytoides Intsetinalis，also known as pneumatosis intestinalis，is a kind of pneumatosis cysts in the intestinal mucosa，muscle，serous or others；is a sign but a disease.Pneumatosis coli is relatively rare in clinic and often misdiagnosed as multiple colonic adenomas； diagnosis， treatment， analysis of 6 cases with pneumatosis coli found in clinical manifestations，and discussion of the results reported below.

[Key words] Coli；Pneumatosis cytoides；Clinical analysis

1 临床资料

例1，患者，女，60岁，临床表现：间歇性腹痛、腹胀，伴黏液血便1年；曾以“慢性结肠炎，细菌性痢疾”等治疗，疗效欠佳。体查：贫血貌，左下腹压痛明显，未触及腹部包块。钡灌肠提示：乙状结肠占位性病变，多考虑结肠癌；纤维结肠镜示：入镜250～300mm见黏膜水肿糜烂；取活检报告为慢性炎性改变，建议重新取活检。保守治疗1个月疗效欠佳。剖腹探查确诊为结肠气囊肿症；手术切除病变肠段，行结肠端端吻合，大体标本约150mm，肠黏膜增生水肿糜烂，浆膜下、黏膜下积气隆起，触之有弹性感，部分肠壁增厚，颜色发紫。术后病理报告：符合结肠气囊肿病-黏膜下可见一些小囊，囊壁被覆上皮不清，可见成堆巨细胞，周围可见炎性细胞侵润，腺体大部存在，肌层、浆膜层神经节均不受侵犯。术后随访5年无复发迹象，健在。

例2，患者，男，52岁，临床表现为间歇性黏液血便2月余，伴腹痛、腹胀，体查：左下腹压痛，可及索状包块，活动度可，质中等硬；合并症：病窦综合征。辅助检查：钡灌肠提示：乙状结肠多发性腺瘤并乙状结肠冗长症。乙状结肠镜报告：入镜250mm以上可见多发腺瘤，大小如蚕豆、米粒不等，表面充血。治疗：行乙状结肠区段切除术，术中可见乙状结肠肠壁及系膜内有无数个透明充气囊肿，未见实质性肿块，距病变肠管50mm处切除行端端吻合。术后病理报告：符合结肠气囊肿症，气囊肿位于黏膜下、肌层、及浆膜层。术后随访5年健在，无复发迹象。

例3，患者，男，82岁，临床表现：主因间歇性便中带血5d，伴有肠鸣音亢进，无腹痛、腹胀，血色暗红，一日5～6次不等，每次量约10～30mL，体查腹部未见明显阳性体征，既往患有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病20余年、帕金森氏综合症10年。可见肺心病的一些体征：面色青紫、心慌气短，呼吸困难，双踝部水肿等表现。电子肠镜检查入镜100～300mm处直肠、乙状结肠可见散在分布的多个半球形隆起，部分表面透明，部分表面充血，伴周围黏膜充血糜烂；用活检钳夹破隆起，有气体溢出、塌陷而确诊。治疗原发病的同时给以抗炎（头饱氨苄胶囊、甲硝唑、复合维生素B等口服）高压氧舱治疗10d后消化道症状消失。要求复查肠镜患者及家属拒绝肠镜检查，随访6个月无消化道症状出现。

例4，患者，女，29岁，因间歇性腹痛伴黏液便1年，加重2周，伴头晕乏力。腹部未见明显阳性体征。合并症：慢性乙型肝炎，心电图异常心肌供血不足。行纤维结肠镜检查示入镜500～700mm处可见向肠腔内凸出半球形或葡萄状成簇排例囊性肿物，透亮，部分表面发红黏膜光滑，触之有弹性感，活检钳夹破有气体溢出而确诊。患者要求手术治疗，术中见病变累及乙状结肠上段、降结肠下段，行左半结肠切除术、横结肠乙状结肠端端吻合术。书后病理证实为结肠气囊肿症。术后随访5年无复发。

例5，患者，男，66岁，因间歇性黏液便6个月，加重伴便血5d，电子肠镜检查示；入镜400～600mm处可见成簇及散在透明隆起性肿块，黏膜光滑，部分透亮，部分顶部可见红斑，部分黏膜糜烂、渗血，镜身通过顺利。治疗行左半结肠切除术，横结肠乙状结肠端端吻合术。标本长约650mm，肠壁发紫，肠壁增厚不一，触之略发硬，可见肠壁多个气性囊肿，用组织剪剪破有气体溢出，囊壁塌陷。术后病例报告：镜下见黏膜腺体形态未见明显异常，间质可见大量炎性细胞侵润，小血管扩张充血，肌层内可见大量小囊肿，囊壁被覆多核巨细胞。术后随访3个月，无异常。endprint

例6，患者，女，63岁，因间歇性的腹部隐痛1个月，伴大便次数增多3～4次/日无脓血、无里急后重、无消瘦乏力。于2003年9月门诊行电子肠镜检查时突发剧烈腹痛、腹胀，腹部明显膨隆、拒按，入镜250mm处可见一约10mm×10mm大小的黑洞，边缘规整无水肿、隆起，亦无脓苔附着及黏膜纠集。疑为结肠穿孔，急行立位腹部透视：隔下未见游离气体，结肠及大部小肠明显扩张充气，此时患者血压为70/40mm Hg，心率102次/min，呼吸30次/min，仍剧烈腹痛、腹胀；即行剖腹探查术，术中见部分小肠大肠明显扩张，乙状结肠、降结肠肠壁浆膜下及其系膜内大量积气肠脂垂似悬挂气球样表现，腹腔无异常渗液，探查见乙状结肠巨腹膜返折170mm处乙状结肠肠壁与系膜交界内可见一约10mm×10mm大小的不完全穿孔，乙状结肠系膜壁腹膜均完整，打开系膜穿孔处抽吸积气肠管减压，再次探查余脏器未见异常，修整创缘后单纯行穿孔修补术，右下腹放置腹腔引流管。术后诊断为医源性结肠不完全性穿孔并结肠气囊肿症。术后8d拆线出院。出院后3个月复查肠镜未发现异常。

2 总结

本组6例，男3例，女3例，男女之比1∶1，平均年龄58岁，临床表现6例中均有消化道症状，其中2例有腹痛、腹胀，病史长短不一，5d～12个月不等。5例以黏液血便为主。合并症：1例伴贫血，1例伴病窦综合征，1例并慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病、帕金森氏综合征。1例伴有乙型肝炎、心肌供血不足。4例术前确诊主要依靠结肠镜检查，2例误诊为乙状结肠多发腺瘤及乙状结肠占位性病变，多考虑为乙状结肠癌，为钡灌肠及乙状结肠镜提示而误诊。本组6例病变部位均为结肠，其中3例为乙状结肠，1例为直肠及乙状结肠，1例为乙状结肠及降结肠，1例直肠、乙状结肠及降结肠。2例气囊肿累及系膜。治疗4例均行病变肠段切除肠管端端吻合术，1例行单纯穿孔修补术，1例行保守治疗，均效果满意，愈后良好，术后4例病理报告均符合结肠气囊肿。

3 讨论

肠气囊肿症，又称为肠壁囊样积气症，是一种比较少见的发病原因不明确的多种因素导致的发生于肠壁黏膜下、肌层、浆膜下或系膜内的含气囊肿。因囊肿壁薄，内衬单层扁平或立方细胞，被看作是扩张的淋巴管，又被称为囊性淋巴积气症，据文献记载多见于回肠，结肠紧占8%[1]。但本组6例均为大肠，其中以乙状结肠多见，降结肠、直肠次之。1996年喻德洪等[2]报道6例均为结肠气囊肿，1999年黄俊[3]报道食管升结肠、乙状结肠多处气囊肿病1例，国外Durernoy于1730年首先描述了本病，至1974年全世界报道410例，国内董秉奇于1933年首次报道2例以来至1982年以来共报道197例。

结肠气囊肿病的病因及发病机制，目前尚不甚清楚，推测可能与以下几种致病机制相关：（1）通过代谢上惰性气体的反灌注超饱和而形成[4]，长期服用水合氯醛后的代谢产物三氯乙醇等，属烷基卤化物，是结肠最重要的消耗氢的细菌-产甲基菌及产乙酰菌的强力抑制剂，推测接触这些化合物使氢超量产生通过反灌注超饱和形成气囊肿；但动物试验未能证实这种学说。有人分析气囊内气体的化学成分以氮气为主占89.76%，二氧化碳7.62%，氧气占2.42%。从化学分析的结果看，其发病机制可能与本学说有关，但本组6例均无长期服用水合氯醛者。（2）细菌学说，可能是产气夹膜梭状芽孢杆菌侵入肠壁淋巴间隙感染所致，但临床上大多数病例未发现细菌存在，本组3例伴有黏膜糜烂、水肿，可能与细菌感染有关，但未作细菌培养。（3）机械性梗阻学说，消化道腔内压力增高，气体从黏膜面病灶进入黏膜及浆膜下的淋巴间隙继发肠气囊肿症，本组2例有腹胀其发病可能与本学说有关。（4）任何原因导致的肺泡内压升高，肺泡破例气体进入肺间质，可行成纵隔气肿，气体偶可沿主动脉、腹主动脉、肠系膜上下动脉弥散于肠壁而继发肠气囊肿，导致肺内压升高常见的原因有慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、支气管哮喘等；本组1例合并肺泡内压升高，其发病机制可能与本学说有关。（5）其他原因如肠管的机械性损伤、器官移植、放化疗后、营养不良、代谢异常、年龄、性别、接触毒物等有关，可能导致肠气囊肿，本组1例为比较典型的机械性损伤致结肠气囊肿。总之结肠气囊肿的发病机制可能为多种综合因素相互影响，相互作用所致，绝非某一单一因素所致。

结肠气囊肿症的临床表现无特异性，原发性结肠气囊肿症，一般表现为轻微的腹痛，腹泻或便秘，黏液血便等消化道症状，病程长者可出现贫血、消瘦、乏力等全身症状。继发性结肠气囊肿症除有消化道症状外，尚有原发病的表现。极少数的患者可出现梗阻、穿孔、扭转、消化道大出血等严重并发症。辅助检查：（1）腹部平片可见沿肠壁走行凸向肠腔大小不等的球形透亮影，边界清，透亮影之间互不相通，有些患者可出现膈下游离气体，此时应与胃肠道穿孔相鉴别，严防不必要的剖腹探查，若误诊而行剖腹探查消化道症状不重者最好立即关腹[5]。（2）钡灌肠可见结肠壁大小不等的半椭圆形充盈缺损，类似息肉腺瘤故容易误诊，对比度良好及肠道准备充分的X线片其充盈缺损内为密度减低的透亮影，可与腺瘤相鉴别，亦为其特征性表现之一。（3）结肠镜检查可见特征性表现，为散在或多发广基的半球形膨隆病变，黏膜光滑，黏膜血管清晰，病变具有特征性的透明改变，隆起部可有红斑改变，触之有弹性感，活检钳夹破有气体溢出，囊壁塌陷，即可确诊。（4）最近几年临床应用的螺旋CT三维立体成像，及防真内窥镜技术，MRI亦有较高的诊断价值，但价格昂贵不易作为首选及常规检查。病理检查：镜下结肠黏膜层腺体上皮结构完整，囊肿主要异物性炎症反应，内壁衬有单层扁平细胞或立方细胞，周围多核巨细胞侵润，囊肿间为增生的肉芽组织，该组4例均符合病理诊断。

结肠气囊肿症的诊断一般不难，根据临床表现，X线平片，肠镜检查，钡灌肠，CT，MRI等检查容易确诊。但临床上肠镜检查的准确率最高常作为首选检查，症状轻微者，临床上不宜发现，在临床上对黏液便及血便的患者应想到本病的可能，不能仅偏向于常见病及多发病，本组6例病例中2例术前误诊为结肠肿瘤，国内亦有报道术前误诊者[2]，误诊的主要原因为术前检查不全面及医生经验不足。endprint

结肠气囊肿病是良性病变，预后良好，治疗原则以保守为主，内镜及手术治疗为辅的综合治疗。保守治疗的适应证：一切无严重并发症的结肠气囊肿症均可行保守治疗。保守治疗的方法：（1）抗炎可选用头饱类、喹诺酮类、甲硝唑等。国外有报道甲硝唑0.5g，口服，4次/日，1～2周，治愈本病。（2）可选用复合维生素B制剂。（3）高压氧治疗或纯氧治疗，以取得良好的效果。（4）灌肠疗法，国内有报道采用“黄药小酒”、云南白药及浓茶水灌肠治疗直肠乙状结肠气囊肿病，收到满意效果[6]。内镜治疗的适应症：（1）保守治疗1～3个月，气囊肿不消失或消失不明显者。（2）年老体弱贫血不能耐受手术者。（3）不愿接受手术者。（4）气囊肿病变肠管内镜可到达者。（5）应排除内镜禁忌证。内镜治疗的具体方法：内镜下用活检钳在气囊肿最透明无血管处夹破，囊壁塌陷后将内镜微波治疗仪的电极头升入囊腔或接触囊壁表面进行凝固，以局部黏膜呈灰白色凝固。微波输出功率以30～40W为佳，每次约2～3s，多气囊肿应逐一治疗[7]。内镜治疗术后给于流质饮食，术前、术后均口服抗生素，疗效确切。手术治疗的适应证：（1）经保守治疗内镜治疗失败者。（2）病变肠段范围较大者。（3）合并息肉、癌肿者。（4）消化道症状重合并有感染、大出血、穿孔、梗阻、扭转之可能者。手术治疗，疗效确切，效果满意；手术方式常用距病变肠段3～5cm切除后行端端吻合术，无论内镜下或手术治疗均切忌使用电刀或电凝，以防肠道内气体或囊肿内气体爆炸。但手术治疗应严格掌握适应证不能一味强调手术而忽略保守治疗，总之在临床上对结肠气囊肿病的治疗应根据年龄、病史、症状、病变范围及有无并发症，有无合并症，选择最佳治疗方案。

[参考文献]

[1] Corman ML.Colon and Rectal Surgery[M].2nd ed.，Lippincott Co.Philadelphia，1989：655.

[2] 裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1993：1177-1179.

[3] 柏乃运，温巧，孙承忠.内镜诊治结肠气囊肿病6例[J].江苏医药，1995，21（8）：528.

[4] 栾复新，梁浩，杜红.经内镜诊断结肠气囊肿18例临床分析[J].军医进修学院学报，1996，17（2）：48.

[5] 喻德洪，孟荣贵，朱雄文.结肠气囊肿病[J].腹部外科杂志，1996，17（9）：53-55.

[6] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南：山东科技出版社，1996：1560-1563.

[7] 陈达民.烷基卤化物、超量氢产生与结肠气囊肿病的发病机理[J].国外医学.消化系疾病分册，1998，2（6）：115.

[8] 黄俊.食管结肠气囊肿病1例[J].中华消化杂志，1999，19（6）：390.

[9] 金定国，刘长宝，陈荣.中西医结合肛肠病治疗学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2004：487-490.

[10] 李楠，朱建华，沙立娜，等.结肠气囊肿症的内科诊治与分析[J].中国内镜杂志，2010，16（3）：245-247.

[11] 李晓东.结肠气囊肿症一例报告[J].中外医疗，2011，30（2）：46.