提前接种脊髓灰质炎减毒活疫苗发生急性弛缓性麻痹1例报道

马敬仓　杨传欣

[摘要] 目的 调查某急性弛缓性麻痹病例是否因为口服脊髓灰质炎减毒活疫苗所引发。 方法 对患者开展个案调查，收集患者的病历资料，汇总分析后提出诊断意见。 结果 该患者有口服脊髓灰质炎减毒活疫苗的记录。在接种口服脊髓灰质炎减毒活疫苗后约16d开始发病，主要症状有发热、四肢无力等，先后在市级医院和省级医院住院治疗，主要诊断为急性弛缓性麻痹、脊髓灰质炎等；所采集的该患者大便标本判定为不合格标本，未检出脊髓灰质炎病毒、其他肠道病毒；市级预防接种异常反应调查诊断专家组意见为不符合确诊脊髓灰质炎疫苗相关患者的诊断条件，但临床表现符合脊髓灰质炎。 结论 该病例接种口服脊髓灰质炎减毒活疫苗与发生急性弛缓性麻痹有关。

[关健词] 脊髓灰质炎；疫苗；急性弛缓性麻痹；病毒

[中图分类号] R186 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-125-03

A case report of acute flaccid paralysis following the pre-inoculation with oral poliomyelitis attenuated live vaccine

MA Jingcang YANG Chuanxin

Heze Center for Disease Control and Prevention，Heze 274010，China

[Abstract] Objective To investigate whether the occurrence of acute flaccid paralysis was caused by the vaccination of oral poliomyelitis Attenuated Live Vaccine. Methods The investigation of the case，collecting case，s medical records，presenting the diagnostic opinion after summary and analysis. Results The case，with vaccination history of oral poliomyelitis vaccine 16 days later， had main symptoms of fever，limb weakness，etc.The case had inpatient treatment successively in a municipal hospital and a provincial hospital，and was diagnosed of acute flaccid paralysis and poliomyelitis.Polio virus and other enteroviruses were not detected in the case's specimens.The opinions of the municipal diagnosis experts group on adverse events following immunization for the diagnosis was that the patient did not meet the diagnostic conditions of vaccine associated paralytic poliomyelitis，but clinical polio compatible. Conclusion There was relationship between acute flaccid paralysis and the vaccinations of oral poliomyelitis attenuated live vaccine.

[Key words] Poliomyelitis；Vaccine；Acute flaccid paralysis；Virus

2012年4月～2014年6月发现1例接种口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（oral poliomyelitis attenuated live vaccine，OPV）16d后发生急性弛缓性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）的患者，现将有关情况及处理结果进行报道。

1 资料与方法

1.1 资料来源

AFP病例个案调查表，山东省疾病预防控制中心（CDC）脊髓灰质炎实验室检验结果，患者的住院病历，当地县、乡镇级免疫规划相关接种资料等。

1.2 调查方法

市、县级CDC专业人员负责病例的个案调查、资料收集；市、县级成立预防接种异常反应调查诊断专家组汇总分析，并完成相关报道。

1.2.1 病例调查 利用AFP病例个案调查表对患者进行调查。

1.2.2 标本采集 采集病例间隔24h的双份粪便标本，在冷藏条件下及时送到省级CDC脊髓灰质炎实验室。

1.3 病毒分离

由山东省CDC脊髓灰质炎实验室完成，按照要求对病例粪便标本进行处理，采用RD、L20B两种细胞进行病毒分离、定型。

2 结果

2.1 受种者及其预防接种情况

张某某，男，2012年2月23日出生，系第一胎顺产，生后无窒息、高热、核黄疸史；母亲妊娠期间无药物、放射、毒物接触史；怀孕初期有感冒病史；否认有既往病史，无家族史、过敏史；无其他疫苗接种史；发育正常。2012年4月10日到某卫生院预防接种门诊接种1剂次OPV，OPV（中国医学科学院医学生物学研究所，2011120124，有效期2013年12月）。全县共下发该批次OPV 5000剂次，其中，马集镇预防接种门诊该批次OPV共使用2200剂次，其他无预防接种异常反应报道。endprint

2.2 受种者发病及诊疗情况

张某某于2012年4月26日左右无明显诱因出现发热，体温波动于38℃左右，在当地村级卫生室医学处置，给予药物口服，具体药物不详，体温降至正常范围。2012年4月28日家长发现患者四肢活动性减退，2012年4月29日出现发热，体温波动于37.5℃左右，伴间断性抽风，表现为快速摇头，双目凝视，持续时间及间隔时间不等。在当地治疗效果不佳，仍有发热、间断抽风发作。于2012年4月30日到菏泽某市级医院就诊，查体：体温37℃，脉搏130次/min，呼吸42次/min，神志清，精神欠佳，前卤平软，咽红，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏（-）；腹部平坦，肛周皮肤红，肛门左侧可见一个0.4cm×0.4cm脓肿。神经系统异常：上肢肌力减低，右侧约1级，左侧0级，双下肢肌力减低：右侧约1级，左侧0级，腹壁反射未引出，左侧提睾反射弱阳性，右侧未引出。膝反射、跟腱反射右侧弱阳性，左侧未引出，病理征未引出；全脊髓MR扫描，未见明显异常；血常规：WBC 9.3×109/L；L 65%；N 21%；血小板 3.49×1011/L。入院诊断：1、急性上呼吸道感染；2、抽风原因待查：中枢神经系统感染？低钙抽风？脊髓灰质炎？在菏泽某市级医院治疗12d后，肌力有所好转，出院诊断：脊髓灰质炎。2012年5月13日转入济南市某传染病医院，入院时基本情况稳定，体温36.8℃，无惊厥、呛咳、溢奶，进食正常；查体：发育正常，营养中等，四肢肌力明显减退，跟腱反射不活跃，脑膜刺激征（-），诊断为：AFP。予以对症治疗3d后出院。出院时双上肢肌力2～3级，左下肢肌力2级，右下肢膝腱反射正常，跟腱反射（+），不伴感觉障碍。出院后，主要采用针灸康复治疗。2012年8～9月，张某某左足逐渐出现内翻畸形，并逐渐加重。双上肢及右下肢肌力逐步恢复正常，左下肢肌力恢复差。2014年4月29日到北京某专科医院进行矫正手术治疗。术前体检：T 36.2℃，P 111次/min，R 20次/min，BP 88/52mm Hg；发育正常，体型适中，营养中等。跛行步态，左下肢较右侧变细，左足马蹄内翻畸形，踝关节跖屈60°畸形，被动背伸受限，跟骨内翻50°，被动可矫正正常，左下肢感觉正常，双上肢肌力5级，右下肢肌力正常，左股四头肌肌力2级，屈膝肌力3级，腓骨长短肌0级，胫前肌肌力3级，小腿三头肌肌力4级。X线片：左足马蹄内翻足畸形。行“跟腱延长、后关节囊松解术”，术后恢复好，共住院15d，最后诊断：马蹄内翻畸形（左侧，继发性、神经性），脊髓灰质炎后遗症。

2.3 标本检测

该患者在菏泽某市级医院就诊时，2012年5月9日按AFP病例进行了报告，并安排采集标本，但在此住院期间最终未采集到。该患者在济南市某传染病医院就诊时，首诊医生按AFP病例进行了报告。当地CDC专业人员于2012年5月13日和14日采集了两份大便标本，2012年5月18日冷藏下送山东省CDC脊髓灰质炎实验室检测，2012年5月22日开始检测，2012年6月5日发出检测报告：两份标本均未检出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脊髓灰质炎病毒和其他肠道病毒。

2.4 市级预防接种异常反应（adverse events following immunization，AEFI）调查诊断专家组意见

2014年6月23日，市级AEFI调查诊断专家组应邀开展调查诊断工作，查验了预防接种记录，医疗机构诊断、治疗、检查结果，并对照中华人民共和国卫生行业标准WS294～2008《脊髓灰质炎诊断标准》，提出了调查意见：根据病史、临床表现及治疗经过等，张某某在济南市某传染病医院“AFP”诊断成立；《脊髓灰质炎诊断标准》规定，脊髓灰质炎疫苗相关病例的潜伏期在4～35d，而该患者在服用第一粒OPV后的16d发病，从免疫接种的时间上有关联；大便标本采集时间是2007年5月13～15日，距肢体麻痹的时间超过14d，此类标本属于不合格标本，虽然在大便标本中未分离出脊灰病毒、其他肠道病毒，但不能排除合格标本分离出病毒的可能性。根据现有资料，不符合疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例诊断标准，但临床诊断符合脊髓灰质炎，目前为后遗症期。

3 讨论

据文献报道，接种OPV后的常见不良反应有皮肤过敏反应、胃肠道反应、精神性反应，还可诱发和偶合多种疾病及婴儿猝死等[1-2]，国内OPV使用连续5年的监测资料表明，较为严重的不良反应主要是OPV疫苗相关病例[3-5]。目前，我国使用OPV通过常规免疫、补充免疫，并且加强AFP监测，消灭脊髓灰质炎工作已取得了重要进展，1994年以来，无本土脊髓灰质炎野病毒病例，维持无脊髓灰质炎所面临的挑战主要有两个方面，一是脊髓灰质炎野病毒输入风险，二是疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例和衍生病例[6]。菏泽市做为内陆地区，要重点防范疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例和衍生病例。

该患者没有达到疫苗相关病例的诊断标准，张某某有明确的首次剂次的OPV接种记录，并在接种OPV后的16d出现发热，四肢麻痹症状，符合脊髓灰质炎疫苗相关病例的的潜伏期，在时间上存在关联性。从临床表现方面，张某某发现初期出现AFP症状，无感觉障碍，具有脊髓灰质炎的症状，当地CDC专业人员在2012年5月9日接到AFP病例的报道后，立即安排采集标本事项，但因多种原因及时采集大便标本，实际标本采集时间在5月13～15日，距离发生AFP的时间超过14d，错过了病毒分离的最佳时机，该标本判断为不合格标本，因而对该病例疫苗相关病例的诊断造成影响，与WS294～2008《脊髓灰质炎诊断标准》对疫苗相关病例的诊断标准有一定差距，但不能排除合格标本分离出病毒的可能性。

目前，我国对OPV的接种程序是2月龄开始接种第一剂，3、4月龄再接种第二、第三剂次。该乡镇预防接种门诊没有严格按照免疫程序，提前对该病例接种了OPV，依照《医疗事故处理条例》等有关规定，也应担负部分责任。另外，该患者在菏泽某市级医院住院治疗时，曾观察到肛门左侧可见一个0.4cm×0.4cm脓肿，有关此脓肿形成与愈合的时间，患者没有后续的时间记录，但也在一定程度上提示，该患者可能存在免疫功能低下，不宜接种OPV。根据闫威等[7]报告，在肛周脓肿局部症状消失后，16例患者免疫球蛋白系列恢复正常水平约需要106d，细胞CD系列恢复正常水平约需要238d，在实施了预防接种后未观察到有AEFI发生；刘丹青等[8-9]认为，肛周脓肿是OPV后发生麻痹的高危因素。该病例对预防接种工作的启示，对此类肛周脓肿病例在开展预防接种时，应谨慎对待。endprint

全国AFP监测方案对各级各类医疗卫生机构和人员发现AFP病例后的报告时间做出规定，要求城市在12h、农村在24h内以最快的方式报告到当地县级疾控机构，并作出“急性弛缓性麻痹（原因待查）”的诊断，不应做出“类脊灰”和“脊灰（原因待查）”等其他诊断。基层医院在该患者为AFP病例报告与诊断方面存在的问题主要有：在张某某首次在菏泽某市级医院住院治疗时首诊医生和以后的医生均没有将此AFP病例及时报告，属于迟报；而患者在出院时尚无病毒学证据而将“脊髓灰质炎”做为一个诊断属于不慎重诊断。上述有关问题提示应进一步加强AFP监测工作的培训和督导，保持AFP监测的灵敏性。

[参考文献]

[1] 马敬仓，丁梅.一例肛门周围脓肿合并急性弛缓性麻痹的调查[J].职业与健康，2013，29（19）：2540-2542.

[2] 樊永贞，刘永华.脊髓灰质炎疫苗预防接种异常反应及处理原则[J].疾病监测与控制，2011，5（7）：410-412.

[3] 刘大卫，郭飚，曹玲生，等.全国2005～2006年疑似预防接种异常反应监测分析[J].中国疫苗和免疫，2007，13（6）：6-14.

[4] 武文娣，刘大卫，吴冰冰，等.全国2007～2008年疑似预防接种异常反应监测分析[J].中国疫苗和免疫，2009，15（2）：481-490.

[5] 武文娣，刘大卫，李克莉，等.中国2010年疑似预防接种异常反应监测数据分析中国疫苗和免疫，2012，18（5）：385-397.

[6] 余文周，温宁，汪海波，等.我国现阶段维持无脊髓灰质炎状态面临的挑战和对策[J].中国疫苗和免疫，2013，19（5）：468-472.

[7] 闫威，翟力军，黄辉.肛周脓肿患儿免疫接种时间分析[J].首都公共卫生，2012，6（5）：272-274.

[8] 刘丹青，李黎，王斌冰，等.中国首例免疫缺陷疫苗衍生脊髓灰质炎病毒病例的流行病学调查分析及其控制对策[J].中国计划免疫，2006，12（6）：459-463.

[9] 马敬仓，刘国庆，杨传欣.菏泽市2009～2012年麻疹实验室监测分析[J].中国医药科学，2013，3（21）：65-68.

（收稿日期：2014-09-16）endprint