喉癌下咽癌术后咽瘘发生的危险因素分析

邱志利，蒋晓平

(重庆三峡中心医院耳鼻咽喉科 404000)



·论 著·

喉癌下咽癌术后咽瘘发生的危险因素分析

邱志利，蒋晓平△

(重庆三峡中心医院耳鼻咽喉科 404000)

目的 探讨喉癌下咽癌术后咽瘘发生的危险因素。方法 该院2002～2012年接受喉癌下咽癌手术的188例患者，对影响喉癌下咽癌术后咽瘘发生的12种危险因素进行单因素和多因素Logistic回归分析。结果 188例患者喉癌下咽癌术后发生咽瘘40例，发生率21.2%，其中喉癌169例，发生咽瘘32例，发生率18.9%，下咽癌19例，发生咽瘘8例，发生率42.1%。单因素分析表明肿瘤分期、手术方式、术前放疗、糖尿病、行皮瓣修复、肿瘤部位是咽瘘发生的相关因素，而多因素Logistic回归分析显示，手术方式、术前放疗、行皮瓣修复是术后咽瘘发生的独立危险因素。结论 肿瘤分期、术前放疗、行皮瓣修复与喉癌下咽癌术后咽瘘发生密切相关。

喉癌； 下咽癌； 咽瘘

喉癌、下咽癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，发病原因与遗传、吸烟、HPV感染、癌前病变等有关，病理类型以鳞状细胞癌为主[1]。下咽癌又称喉咽癌，发病率较喉癌低，年发病率为0.17%～0.80%[2]。但是下咽癌的早期症状不典型，不易被早期发现、早期诊断[3]。咽瘘多发生于全喉切除术后，咽瘘一般发生于术后4～27 d，平均11.7 d，一旦发生术后咽瘘，精神压力和经济负担均增大，甚至导致颈动脉破裂大出血而危及生命，也妨碍了喉癌术后的后续治疗，所以减少咽瘘发生是喉癌术后、尤其是全喉切除术后的一个重要问题[4-5]。喉与下咽是2个密切相关、无法截然分开的器官，作为耳鼻咽喉科手术治疗的2种常见恶性肿瘤，将2种疾病一起探讨其咽瘘并发症发生的影响因素[6]。

咽瘘是指唾液或者脓液蓄积于皮下，形成脓腔穿破至皮肤或者切口外，使咽腔与皮肤之间形成经久不愈的窦道，唾液或者食物可经此流出[7]。咽瘘是喉癌、下咽癌常见并发症[8-9]。相关文献报道全喉切除术后咽瘘发生率为13%～25%，下咽癌术后咽瘘发生率为16.8%[10-11]。现探讨咽瘘发生的影响因素，采取有效措施降低术后咽瘘发生率。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取该院2002～2012年喉癌下咽癌手术患者188例，男181例，女7例，年龄37～81岁，平均年龄(61.2±8.6)岁。所有患者术前均经病理确诊，有远处转移或有手术禁忌证者不入选。

1.2 诊断标准 根据《医院感染诊断标准》颈前皮肤与咽腔相通，吞咽时见唾液流出为咽瘘[12]。分析肿瘤分期、手术方式、术前放疗、糖尿病、行皮瓣修复、颈淋巴结清扫、术后低蛋白血症、性别、年龄、手术时间、拔除引流管时间、肿瘤部位与咽瘘发生的相关性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，将肿瘤分期、手术方式、术前放疗、糖尿病、行皮瓣修复、颈淋巴结清扫、术后低蛋白血症、性别、年龄、手术时间、拔除引流管时间、肿瘤部位等进行单因素Logistic分析，再将单因素分析有统计学意义者进行多因素Logistic分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 咽瘘发生率 喉癌169例患者TNM分期，Ⅰ～Ⅱ期95例,Ⅲ～Ⅳ期74例，发生咽瘘32例，其中Ⅰ～Ⅱ期9例，Ⅲ～Ⅳ期23例，咽瘘发生率18.9%；下咽癌19例，Ⅰ～Ⅱ期9例，Ⅲ～Ⅳ期10例，发生咽瘘8例，其中Ⅰ～Ⅱ期3例，Ⅲ～Ⅳ期5例，咽瘘发生率42.1%。喉癌下咽癌患者中术后发生咽瘘40例，发生率21.2%，其中喉癌169例，发生咽瘘32例，发生率18.9%，下咽癌19例，发生咽瘘8例，发生率42.1%。

2.2 单因素Logistic分析 将12个影响因素与咽瘘发生率进行相关性分析，其中肿瘤分期、手术方式、术前放疗、糖尿病、行皮瓣修复、肿瘤部位与咽瘘发生相关。见表1。

表1 咽瘘发生的单因素Logistic分析结果

2.3 Logistic模型逐步回归分析 将上述讨论的12个因素中与咽瘘发生相关的6个因素进行Logistic回归多因素分析，结果发现与咽瘘密切相关的因素仅有：手术方式、术前放疗、皮瓣修复。见表2。

表2 咽瘘发生多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

本研究结果表明，肿瘤分期、手术方式、术前放疗、糖尿病、皮瓣修复、肿瘤部位6个单因素为喉癌下咽癌术后发生咽瘘的相关因素，但不能确定某一因素与咽瘘发生关系更加紧密，而且也无法判断综合因素的影响，因此进一步使用多因素Logistic回归法对6个相关因素进行分析，显示仅有手术方式、术前放疗、皮瓣修复3个因素是喉癌下咽癌术后咽瘘发生的高危因子。

手术方式与咽瘘发生的关系：根据患者不同的肿瘤分期、身体状况、经济状况以及术后生活质量的期望值等进行手术方式的个性化设计。术后患者咽腔黏膜较少，缝合后容易形成张力，外加全喉全下咽切除术后，进食时食物更多机会接触手术缝合部位黏膜，因而容易形成咽瘘[13]。因此需要注意咽腔黏膜的缝合技巧，常采用T型内翻缝合，针间距一般为0.2～0.3 cm[14]。术后加压包扎，避免死腔形成。

术前放疗与咽瘘发生的关系：Tsou等[15]研究报道，术前放疗会增加术后咽瘘的发生率，其主要原因可能是放疗导致组织纤维化、局部血运障碍、皮肤坏死，从而致使局部皮肤、黏膜愈合能力下降，造成咽瘘发生。本研究结果显示，术前行放疗的患者术后发生咽瘘的概率显著增加。但也有文献认为术前放疗可以有效缩小肿瘤病灶范围，提高晚期喉癌下咽癌术后5年生存率、减少全喉切除比例，保留喉功能，提高生活质量。

皮瓣修复与咽瘘发生的关系：下咽癌患者病变范围较广，则需行全喉全下咽切除术，同时行皮瓣修复，本组多采用胸大肌皮瓣进行修复，胸大肌皮瓣转移至颈部后，局部供血血管(胸肩峰动脉)难免在转移蒂部受压，导致血供减弱，影响皮瓣与咽腔黏膜组织愈合。由于为了保证皮瓣的血供，术后不能加压包扎颈部手术伤口，仅靠负压吸引避免死腔形成及局部积液，其效果不如加压包扎，因术后咽瘘发生的概率增加。本组常采用胸大肌皮瓣进行全喉全下咽术后修复，胸大肌皮瓣较肥厚，术后不允许加压包扎，容易形成死腔及积液，故术后咽瘘发生率与有关文献报道的数据高。

对于实施喉癌下咽癌手术的患者应采取积极综合护理干预措施，最大限度改善患者的不良情绪，有效提高生活质量和睡眠质量，有利于患者术后康复[16]。治疗1个月以上仍无法愈合且瘘口较大，并发现无新鲜肉芽生长者，或者肉芽组织生长停止且形成上皮化，则用瘘口周围的皮肤或者颈阔肌皮瓣修复瘘口，或取胸大肌转移皮瓣修复瘘口。

本组通过188例喉癌下咽癌的术后咽瘘发生的相关因素分析，提示手术方式、术前放疗、皮瓣修复是术后咽瘘发生的高危因子，本研究结果与其他相关研究结果相符。因此，根据患者自身情况尽可能采用部分喉及部分下咽切除术，避免术前放疗以及采用不同的皮瓣移植，注意皮瓣血供及局部负压引流、术腔积液等可以有效预防术后咽瘘的发生。术前意识到咽瘘的危险因素可以减少高危患者咽瘘发生的概率，提高疗效，缩短治疗时间，提高生活质量。目前咽瘘发生的各种发病诱因仍然存在诸多争论，仍需要大量的研究来确定其最主要的病因。相信 随着循证医学的发展，咽瘘病因方面的研究会取得进展，各种循证医学研究结果将大量运用于临床，使咽瘘患者得到更好的治疗。

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Multivariate analysis of risk factors of pharyngo-cutaneous fistula after surgery for larynx and hyperpharynx cancer

QIUZhi-li，JIANGXiao-ping

(DepartmentofOtorhinolaryngology，ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing404000，China)

Objective To investigate the risk factors of pharyngo-cutaneous fistula after surgery for larynx and hyperpharynx cancer.Methods 188 cases of larynx and hyperpharynx cancer from 2002 to 2012 at otorlaryngology department were collected into the research，and the 12 kinds of risk factors of pharyngo-cutaneous fistula after surgery for larynx and hyperpharynx cancer were analized with univariate and multivariate Logistic regression analysis.Results In all these 188 cases of larynx and hyperpharynx cancer，40 cases had pharyngo-cutaneous fistula after operation(21.2%)，among 169 laryngeal carcinomas，32 cases(18.9%) had pharyngo-cutaneous fistula and 8/19(42.1%)of hyperpharynx carcinoma.The tumor stage,operation method,preopertion radiation,diebete,flap grafting,tumor site were the relative risk factors，but Logistic regression analysis indicated the tumor stage,preopertion radiation,flap grafting were the independent risk factors.Conclusion The tumor stage,preopertion radiation,flap grafting were significantly relative with pharyngo-cutaneous fistula after surgery for larynx and hyperpharynx cancer.

larynx cancer； lower pharynx cancer； pharyngo-cutaneous fistula

邱志利，男，硕士，主治医师，主要从事头颈肿瘤研究。

△通讯作者，E-mail：entqzl@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.027

A

1672-9455(2015)12-1728-02

2014-12-22

2015-02-16)