ⅢA期肺癌胸腔镜辅助小切口治疗后的疗效及生存分析

李　栋，郑江敏※,李占欣，王振辉，李立彬,吴　晓

(1.冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院胸外科，河北 邢台 054000； 2.河北省民政总医院呼吸内科，河北 邢台 054000)

ⅢA期肺癌胸腔镜辅助小切口治疗后的疗效及生存分析

李栋1，郑江敏1※,李占欣2，王振辉1，李立彬1,吴晓1

(1.冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院胸外科，河北 邢台 054000； 2.河北省民政总医院呼吸内科，河北 邢台 054000)

摘要：目的探讨ⅢA期肺癌胸腔镜辅助小切口(VAMT)治疗后的疗效及远期生存率。方法选择2010年8月至2011年8月冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院收治的32例ⅢA期肺癌患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各16例。观察组行VAMT辅助肺癌切除术，对照组采用传统开胸手术。比较两组患者手术一般情况、术后并发症发生率、手术前后患者生活质量以及患者血清醛固酮、多巴胺和皮质醇等应激激素水平；对患者进行3年随访，记录两组患者3年生存率。结果观察组术中出血量显著少于对照组、术后拔管时间显著短于对照组[(174±38) mL比(257±43) mL，(3.5±0.7) d比(5.2±1.3) d](P<0.01)，观察组并发症发生率显著低于对照组[18.8%(3/16)比31.2%(5/16)](P<0.05)。手术1个月后观察组癌症治疗功能性量表各维度及总分显著高于对照组(P<0.05或P<0.01)；术后1、3、5 d观察组醛固酮、多巴胺、皮质醇水平显著低于对照组(P<0.05)。对两组患者进行3年随访，观察组中位生存期为18.6个月，对照组为19.1个月，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论VAMT手术治疗中晚期肺癌，能取得与传统开胸手术相似的疗效，且对患者创伤小，患者术后生活质量更高，是一种安全、有效的肺癌手术治疗手段。

关键词：肺癌；腹腔镜；应激激素；生存分析

胸腔镜辅助小切口[1](video-assisted mini thoracotomy,VAMT)手术是于20世纪末发展起来的一种新型微创技术，在胸外科最初用于肺部良性疾病的诊疗及局部肿瘤的切除；随着技术的发展和经验的积累，其逐渐开始应用于肺癌根治治疗。VAMT以其创伤小、疼痛轻、对肺功能保护好等优点受到广大临床医师的青睐，特别是对无法耐受常规开胸手术的患者，VAMT增加了患者的手术治疗机会。对于中晚期肺癌治疗的随访报道较少，且其远期生存率也存在差异。为进一步研究VAMT在中晚期肺癌手术治疗中的价值，本研究对ⅢA期肺癌患者采用VAMT辅助治疗，并与传统开胸手术进行比较，分析VAMT对肺癌的近期疗效、术后患者生活质量以及远期生存率的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年8月至2011年8月冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院收治的32例ⅢA期肺癌患者作为研究对象按照随机数字表法分为观察组和对照组，各16例。观察组中男9例、女7例，年龄32～73岁，平均(57±6)岁，病灶直径(3.5±0.8)cm；左侧肺癌10例，右侧肺癌6例；腺癌11例，鳞癌5例。对照组中男7例、女9例，年龄35～75岁，平均(58±6)岁，病灶直径(3.7±0.6)cm；左侧肺癌8例，右侧肺癌8例；腺癌10例，鳞癌6例。两组患者性别、年龄、病灶直径等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准纳入标准[2-3]：①患者均经影像学、病理学和临床诊断确诊为肺癌；②无远处转移，满足手术指征；③Karnofsky 评分≥60分；④预计生存期≥6个月；⑤取得患者同意，并签署知情同意书。排除标准：①肝、肾功能障碍或有出血性倾向者；②预计无法随访或不配合治疗者；③合并有其他肿瘤或肺癌远处转移者；④自愿放弃手术者。

1.3方法两组患者在全身麻醉下行VAMT肺癌切除术；观察组于腋中线第7～8肋间作1～2 cm切口，将胸腔镜置入；首先探查胸腔情况，观察肿瘤大小、部位及是否存在黏连等。确定瘤体部位后，于瘤体部位胸外部作一约5 cm切口，同时在肩胛下作一长度约2 cm的副操作孔；将病肺切除，置于标本袋中取出。术后常规清扫淋巴结，并用生理盐水反覆冲洗胸腔，直至彻底止血，确认无漏气后常规胸腔置管，再将切口关闭缝合。对照组采用常规开胸手术：患者全麻后取侧卧位，在胸外侧作长度约25 cm的切口，分离各层组织，于肋间进入后将第6肋切断，将病肺切除后；常规清扫淋巴结，常规闭式胸腔引流，再将切口逐层关闭。术后患者均给予抗生素预防感染；术后常规辅助化疗，化疗方案包括吉西他滨+顺铂方案、长春瑞宾+顺铂方案或紫杉醇+顺铂方案。

1.4观察指标①记录两组患者手术时间、术中出血量、术后拔管时间、清扫淋巴结数量、住院时间及并发症发生情况。②采用癌症治疗功能性量表[4](functional assessment of cancer treatment-lung,FACT-L)对患者术前、术后1个月生活质量进行评价，该量表共包括生理状态、情绪状态、功能状态、社会家庭状态、附加指标状态5个维度，得分越高表示患者生活质量越高。③分别于术前、术后1、3、5 d取患者静脉血3 mL，离心分离血清后，采用酶联免疫定量检测试剂盒对血清醛固酮、多巴胺和皮质醇等应激激素水平进行检测，相关试剂盒均购置上海凯博生化试剂有限公司。④对患者进行3年随访，比较两组患者术后3年生存率。

2结果

2.1两组患者术中和术后情况的比较两组患者手术时间、清扫淋巴结数量、住院时间相比差异均无统计学意义(均P>0.05)，观察组术中出血量显著少于对照组、术后拔管时间显著短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1　两组ⅢA期肺癌患者术中和术后情况的比较　±s)

观察组：行腹腔镜辅助小切口辅助肺癌切除术；对照组：采用传统开胸手术

2.2两组患者术后并发症情况比较观察组并发症发生率为18.8%(3/16)，其中肺不张1例、心律失常1例、肺部感染1例；对照组并发症发生率为31.2%(5/16)，其中肺不张2例、切口感染2例、支气管胸膜瘘1例。观察组并发症发生率显著低于对照组(χ2=4.167,P=0.041)。

2.3两组患者手术前后FACT-L量表得分比较术前两组FACT-L量表各项得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组患者FACT-L量表各维度及总分均显著升高(P<0.05或P<0.01)，而且观察组各分值又显著高于对照组(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2　两组ⅢA期肺癌患者手术前后FACT-L量表得分比较　,分)

观察组：行腹腔镜辅助小切口辅助肺癌切除术；对照组：采用传统开胸手术

2.4两组患者手术前后应激激素水平比较手术前两组患者醛固酮、多巴胺、皮质醇比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、3 d两组患者醛固酮、多巴胺、皮质醇水平均呈上升趋势(P<0.05)，其中术后1、3、5 d观察组各应激激素水平显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3　两组ⅢA期肺癌患者手术前后应激激素水平比较　±s)

观察组：行腹腔镜辅助小切口辅助肺癌切除术；对照组：采用传统开胸手术

2.5两组患者3年生存率比较观察组中位生存期为18.6个月，对照组为19.1个月，两组相比差异无统计学意义(U=0.361,P=0.548)，见图1。

图1　两组ⅢA期肺癌患者3年生存曲线

3讨论

肺癌发病率和病死率均较高，肺癌早期临床特征不明显，一经发现往往已是中晚期[5]。虽然化疗、放疗等手段已经广泛应用于肺癌的治疗，但是对于有手术指征的患者，肺癌切除术依然是首选方法[6]。既往多采用开胸手术进行肺癌切除，手术中术者可以在直视下进行操作，能完成淋巴结清扫；但是切口较大，给患者带来较大痛苦，患者术后恢复差。此外，由于中晚期肺癌患者机体免疫功能均存在不同程度异常，手术所带来的伤害会进一步降低免疫功能，部分患者术后生活质量明显不如既往，导致手术疗效不甚理想。随着微创技术的迅速发展，腔镜技术已经逐渐在胸外科中推广，胸腔镜下手术已成为胸外科不可或缺的术式。Ilonen等[7]称胸腔镜下需要大量内镜下切割吻合器，导致手术成本增加，限制了其在基层医院的应用。在实际操作中发现，部分患者可以采用手工缝合或钛夹代替吻合器，这会降低手术成本，有利于该项技术的推广。

然而胸腔镜下肺癌切除是否安全可行，临床上一直存在争议。Ramos等[8]认为胸腔镜下手术视野和操作均会受到限制，不适用于瘤体较大的肿瘤切除。归纳起来，对胸腔镜持怀疑态度的理由主要集中于以下方面[9-10]：①胸腔镜下手术需要借助钳夹或牵拉肺部组织，会导致肿瘤细胞转移；②在系统性淋巴结清扫方面，胸腔镜下操作远不如开胸手术方便、易行。对于前者，主要与手术操作者的熟练程度有关；对于经验丰富的医师，完全可以避免不必要的操作，防止肿瘤细胞转移。而淋巴结清扫，在实际操作中发现，胸腔镜下手术视野更清晰，只要及时调整镜头，可以做到无死角。另外胸腔镜下操作可以达到传统开胸手术无法到达的部位，淋巴结清扫更彻底。本研究结果显示，观察组术中出血量显著少于对照组、术后拔管时间显著短于对照组，提示VAMT可以达到与开胸手术相似的近期疗效，且患者创伤更小，术后恢复更快。刘德纲等[11]报道，术后生活质量是影响肺癌切除术疗效的主要因素。本研究结果显示，观察组FACT-L各维度及总分均显著高于对照组，提示VAMT术后患者生活质量更高，对促进患者术后康复发挥重要作用。另外观察组术后并发症发生率显著低于对照组，与Grosen等[12]报道结论一致，证实VAMT安全性较高，这可能是因为胸腔镜切口小，更容易控制术后并发症的发生。

虽然多数研究已经证实胸腔镜手术的微创优势，但是对机体应激程度影响的报道却相对偏少。应激程度主要反映机体创伤程度和恢复情况，常作为手术疗效的评价指标。醛固酮、多巴胺、皮质醇是常见的应激激素，其敏感性较高，检测方法简单，因此多被用于评价机体的应激状态。王兵等[13]在研究中提出，醛固酮、多巴胺、皮质醇与手术性创伤程度呈正相关，即手术创伤越大，醛固酮、多巴胺、皮质醇水平越高。本研究结果显示，观察组术后1、3、5 d各应激激素水平显著低于对照组，证实VAMT对患者应激波动较小，恢复较快，保持机体应激程度处于相对良好的状态，更有利于患者术后恢复。匡栩源等[14]对肺癌术后生存率影响因素的研究提出，高龄、临床分期晚的肺癌患者术后应加强随访。本研究对32例患者进行为期3年的随访，结果显示，两组患者3年生存率相比差异无统计学意义，说明只要掌握手术适应证，VAMT可以取得与开胸手术相似的远期效果。本研究尚在进行5年随访，在接下来会继续分析患者5年生存率，以更好地探讨VAMT在肺癌治疗中的价值。

综上所述，VAMT手术治疗中晚期肺癌，能取得与传统开胸手术相似的疗效，且对患者创伤小，患者术后生活质量更高，是一种安全、有效的肺癌手术治疗手段。

参考文献

[1]Nakashima S,Watanabe A,Hashimoto M,etal.Advantages of video-assisted thoracoscopic surgery for adult congenital hernia with severe adhesion:report of two cases[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17(2):185-189.

[2]许胜水,段明科,吴艺根,等.单向式全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌14例临床分析[J].临床肺科杂志,2011,16(1):80-81.

[3]李斌,谭雪梅,袁宁,等.全胸腔镜肺叶切除术与开放肺叶切除术治疗早期肺癌的对比研究[J].重庆医学,2011,40(18):1804-1806.

[4]游捷,施志明,张娴静,等.两种国际肺癌患者生活质量量表EORTC QLQ-LC43与FACT-L的比较[J].中国癌症杂志,2009,19(5):364-370.

[5]Schultz FW,Boer R,de Koning HJ.Description of MISC AN-Lung,the Erasmus MC Lung Cancer Microsimulation Model for Evaluating Cancer Control Interventions[J].Risk Anal，2012，32(Suppl 1):S85-98.

[6]刘伦旭.胸腔镜肺癌切除:多样化的手术切口和流程[J].医学与哲学,2011,32(18):11-13.

[7]Ilonen IK,Räsänen JV,Knuuttila A,etal.Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stage Ⅰ is associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy[J].Acta Oncol，2011，50(7):1126-1132.

[8]Ramos R,Masuet C,Gossot D.Lobectomy for early-stage lung carcinoma:A cost analysis of full thoracoscopy versus posterolateral thoracotomy[J].Surg Endosc， 2012，26(2):431-437.

[9]刘伦旭,梅建东,蒲强,等.全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除的初步探讨[J].中国胸心血管外科临床杂志,2011,18(5):387-389.

[10]杨志广,林星宇,张鹏,等.全胸腔镜肺叶/肺段切除治疗肺癌112例[J].中国老年学杂志,2014,34(11):3024-3026.

[11]刘德纲,蔡开灿,赵意,等.全胸腔镜下单向式肺癌根治术[J].南方医科大学学报,2012,32(1):139-140.

[12]Grosen K,Laue Petersen G,Pfeiffer-Jensen M,etal.Persistent post-surgical pain following anterior thoracotomy for lung cancer:a cross-sectional study of prevalence,characteristics and interference with functioning[J].Eur J Cardiothorac Surg，2013，43(1):95-103.

[13]王兵,王勇强,吉祥,等.异丙酚对严重创伤失血-液体复苏患者应激反应和免疫平衡的影响[J].中华急诊医学杂志,2012,21(4):401-405.

[14]匡栩源,徐丽伟,林国强,等.1635例肺癌术后患者电话随访结果及预后分析[J].中南大学学报：医学版,2012,37(9):895-900.

Efficacy and Survival Analysis of ⅢA Stage Lung Cancer Treated with Video-assisted Mini-thoracotomyLIDong1，ZHENGJiang-min1，LIZhan-xin2,WANGZhen-hui1,LILi-bin1，WUXiao1.(1.DepartmentofChestSurgery,GeneralHospitalofJizhongEnergyXingtaiMIG,Xingtai054000,China; 2.DepartmentofRespiratoryInternalMedicine，GeneralHospitalofHebeiProvincialCivilAffairs,Xingtai054000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the efficacy and survival of ⅢA stage lung cancer treated with video-assisted mini-thoracotomy(VAMT).MethodsA total of 32 ⅢA stage lung cancer patients admitted to izhong Energy Xingtai MIG General Hospital from Aug.2010 to Aug.2011 were randomly divided into the observation group(16 cases) and control group(16 cases).The observation group underwent VAMT,the control group received traditional open chest operation.The general operation situation,the incidence of postoperative complications,life quality and serum aldosterone,dopamine and cortisol levels before and after operation of the two groups were compared,and the patients were followed up for 3 years,and 3 years survival rate of the two groups was recorded.ResultsIntraoperative bleeding,postoperative extubation time in the observation group were significantly lower than the control group[(174±38) mL vs (257±43) mL，(3.5±0.7) d vs (5.2±1.3) d] (P<0.01),the complication rate of the observation group was significantly lower than the control group [18.8%(3/16) vs 31.2%(5/16)](P<0.05).1 month after surgery FACT-L scale dimensions and total score in the observation group were significantly higher than the control group (P<0.05 or P<0.01); the levels of aldosterone,dopamine and cortisol after 1,3,5 d in the observation group were significantly lower than the control group(P<0.05).Patients were followed up for 3 years,the median survival in the observation group was 18.6 months,19.1 months in the control group,the two groups had no significant difference(P>0.05).ConclusionVAMT assisted small incision in the treatment of advanced lung cancer,can obtain similar efficacy with traditional open chest surgery,with higher postoperative living quality,thus is a safe and effective surgical treatment of lung cancer.

Key words:Lung cancer; Laparoscopy; Stress hormone; Survival analysis

收稿日期：2015-01-12修回日期：2015-06-22编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.071

中图分类号：R734

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)17-3256-04