654-2抢救产褥感染性冷休克时D-二聚体指标的变化

2015-03-14屈冬梅汪青梅赵海军吴志华尹丽娜叶学奎

河北医科大学学报 2015年6期

屈冬梅，汪青梅，赵海军，吴志华，尹丽娜，叶学奎

（1.河北省蔚县中医院妇产科，河北蔚县075000；2.河北省蔚县县医院妇产科，河北蔚县075000；3.河北省石家庄市第四医院乳腺外科，河北石家庄050011；4.河北省张家口市肺科医院呼吸科，河北张家口075000）

产褥感染性休克是妇产科危重病，如果抢救不及时，可造成患者死亡。由于当前抗生素的广泛应用，使产褥感染的病原微生物更加复杂化，临床上发现有越来越多的冷休克患者［1］。在多年的临床实践中，发现从患者发生休克的第1天起，其D-二聚体指标迅速升高，提示患者多器官出现了弥散性血管内凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）的前期表现［2］。如果能扭转DIC发生的环节，则抢救成功的概率会大大提高。山莨菪碱（654-2）和丹参注射液都是常用的抢救感染性冷休克的药物［3］，本研究对产褥感染性休克患者给予2种不同药物治疗，观察其对D-二聚体指标的影响，探讨2种药物的临床治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2008年4月—2014年6月在河北省蔚县中医院抢救的产褥感染性休克患者18例。将抢救过程中应用654-2的患者设为研究组（8例），年龄26～41岁，平均（34.22±6.05）岁；第一胎6例，第二胎2例；顺产5例，剖宫产3例；无大出血、难产、早产病例，无并发糖尿病等疾病患者。将抢救过程中使用丹参注射液的患者设为对照组（10例），年龄27～40岁，平均（33.96±5.69）岁；第一胎8例，第二胎2例；顺产7例，剖宫产3例；无大出血、难产、早产病例，无并发糖尿病等疾病患者。2组年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 18例患者符合感染性冷休克诊断标准［4］：四肢发凉，甲床发绀，收缩压＜90mmHg，脉压差＜20mmHg，并逐渐出现尿量减少等有效循环血容量不足的表现。

1.3 治疗方法 ①基础治疗：抗感染、抗休克，保护心、脑、肾等重要器官功能，维持营养、水和电解质平衡，给予会阴护理、子宫按摩，低流量吸氧，多参数生命体征监护，记录24h出入量等。②对照组治疗：丹参注射液（江苏神龙药业有限公司生产，国药准字Z32020162）30mL加入5%葡萄糖250mL静脉滴注；用药指征为血压＜90／60mmHg，检测D-二聚体＞1 500μg／L，连续用药7d。③研究组治疗：给予654-2（即盐酸消旋山莨菪碱注射液，天津金耀药业有限公司生产，国药准字H12020889）10mg入壶，间隔1h1次，当出现四肢温暖、尿量增多时，改为10mg每8h1次入壶；用药指征为血压＜90／60 mmHg，检测 D-二聚体＞1 500μg／L；停药指征为血压回升，面部潮红，有阿托品化的表现。

1.4 D-二聚体指标检测分别于确诊休克后1、2、3、4、5、6d空腹采集外周静脉血，离心15min后储存于-80℃冰箱中。应用全自动乳胶微粒增强免疫比浊分析方法测定血浆D-二聚体水平。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料以±s表示，组间、不同时点、组间·不同时点交互作用比较采用重复测量设计资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组和对照组D-二聚体指标从第1天到第6天呈逐渐降低趋势，但研究组降低的更多，2组在组间、不同时点间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），只在组间·时点间交互作用差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 研究组和对照组不同时点D-二聚体指标变化比较（±s，ng／mL）

3 讨论

产褥感染系指分娩及产褥期，生殖道受病原体感染，引起局部或全身的炎症变化［5］。表现为产后发热、宫体压痛、切口感染、恶露培养有病原菌繁殖等［6］。随着医学科学的进步，产褥感染的病例逐渐减少，但是，由于抗生素的应用增多，在基层医院遇到的产褥感染性休克越来越复杂化［7］。耐药菌的大量增加，革兰阴性杆菌种类增多，经常出现以冷休克表现为主的产褥感染性休克。产褥感染一旦发生，抗生素治疗难以奏效，往往迅速向DIC发展，成为难治性休克［8］。产褥期感染性冷休克可以表现为全身小血管的痉挛，休克进展可出现代谢性酸中毒，微循环障碍，器官功能障碍。休克的原因常常是由于子宫剥离面积大，血液循环丰富，细菌感染后很快会发展到脓毒血症［9］。休克导致的血容量不足，很容易激活内源性抗凝系统和纤溶系统，并且休克程度越重，休克后机体凝血和纤溶反应越剧烈，血浆D-二聚体指标也越高。

感染性休克发生时会产生大量内毒素，血液内存在导致微循环障碍的自由基，引起血液黏度增加，形成血液高黏状态和高凝状态，随着持续的毛细血管灌注不良，大量炎性因子激活血小板或凝血因子，引起凝血的瀑布反应，促进凝血，后期又由于凝血因子大量消耗导致凝血功能发生障碍和组织器官缺血。此外，产褥期内产妇抵抗力低下，胎膜早破、会阴撕裂等促发了血液内高凝因子增多，因而血浆D-二聚体指标会迅速、持续升高。以往针对产褥感染性冷休克的高凝状态，常常给予丹参注射液，作为传统中医药，丹参可以抑制血小板聚集，清除体内自由基，调节微循环，改善心肌组织供血、供氧，临床应用多年来，对抢救产褥感染性冷休克起到了积极作用。

654-2在治疗冷休克时，不仅能明显缓解微血管痉挛，真正疏通微循环系统，改善血容量分布［10］；而且促进肠系膜血管舒张，增加机体抵抗力。随着微循环的扩张，血液高凝因素被解除，休克被控制，血液D-二聚体指标就会下降。在休克进展期，可以大剂量应用654-2，因为大剂量654-2几乎完全阻断迷走神经，使心率呈交感神经优势心率，且因微循环改善，血压回升，对心肌细胞有保护作用。脉搏变为有力，脉率也逐渐下降恢复至正常［11］。所以，大剂量654-2的应用对提高感染性休克的抢救成功率、阻止休克的进一步恶化和保护肾功能等均有较好的作用。

产后发生感染常常难以控制，且随着抗生素的广泛使用，病原微生物变异增加，一些革兰阴性细菌感染非常普遍，这类微生物感染很快会引发全身微循环障碍，不仅出现四肢冰凉、末梢血管痉挛，而且影响肠道血液灌输，甚至破坏肠黏膜屏障，引发更加严重的脓毒血症。654-2在休克早期应用，完全可以阻断休克的链条，使刚刚激活的凝血系统被疏通，血容量有效改善，D-二聚体指标下降，感染性休克得到纠正。因此，及时正确使用654-2，对成功抢救产褥感染性休克非常关键。

本研究结果显示，654-2在抢救产褥感染性冷休克时，效果优于丹参注射液，并通过血浆D-二聚体指标的动态变化作出了科学、客观的评价。654-2能更好地改善血浆D-二聚体指标，是基于能够降低休克发生的病理生理过程中炎性因子的水平［12］。以往一直对654-2能够治疗休克存在片面认识，以为654-2抗休克的机制局限于扩张微血管、改善微循环以及细胞保护作用。但是经过动物实验证实，654-2可以显著降低休克发生过程中肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）水平［13］。而TNF-α和IL-6在休克发生过程中是前炎性因子，可诱导其他一系列因子产生，形成瀑布式反应，如TNF-α可促进粒细胞趋化、黏附、聚集于血管内皮，释放溶酶体，产生自由基，进一步激活巨噬细胞，释放更多的炎性因子。在休克的早期，TNF-α起到了关键作用，如果能阻止TNF-α的过度产生，则对逆转休克的发生至关重要；休克发生的急性期，凝血-纤溶、补体系统都是休克发生过程的链条，降低了TNF-α的水平，等于打断了休克发生的链条，休克就不会发生或加重。IL-6作为B细胞刺激因子，也能促进中性粒细胞的活化、聚集，并伴随着激活凝血-纤溶、补体系统，对全身脏器产生病理损害。临床也发现，休克时TNF-α及IL-6显著升高，休克复苏后就会降低。因此，产褥感染性冷休克及早使用654-2，对避免发生多器官衰竭，可以达到事半功倍的效果。

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