顽固性肩袖钙化性肌腱炎的关节镜治疗效果评价

祁 辉，张 谦，马文海，宋兴建，韩 哲

（河北省保定市第一中心医院骨三科，河北 保定071000）

肩袖钙化性肌腱炎早被医学界所认识，通常由轻微外伤及过度劳累后诱发。采用保守治疗常可治愈［1］，对于非手术治疗无效的肩袖钙化性肌腱炎，越来越多的学者选择了关节镜手术治疗［2-4］。关节镜手术具有创伤小、患者恢复快的优点，能避免三角肌止点的破坏，而且能对盂肱关节及肩峰下间隙的病变一并处理。但是，以前的研究多为短期临床研究，随访时间较短。本研究对关节镜下治疗肩袖钙化性肌腱炎的中期随访结果进行评价，并且对目前常用病灶定位方法的准确性进行评估。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取自2007年2月—2009年2月我科收治的非手术治疗无效的肩袖钙化性肌腱炎患者21例，男性14例，女性7例，年龄36～57岁，平均（46.10±6.24）岁，病史6～24个月。均有肩部疼痛，其中以夜间痛为主诉12例，肩关节活动受限6例，术前具有短期疼痛加重病史3例。术前检查肩部施加很轻的压力可触发较剧烈的疼痛。主动及被动活动均产生疼痛并活动受限，以前屈上举、外展受限为主。所有患者术前皆经过至少6个月的非手术治疗，包括口服非甾体类抗炎止痛药、理疗、封闭等，患者对治疗效果不满意。所有患者术前均行肩关节X线、CT及MRI扫描。入选标准：①症状明显，影响关节功能；②接受过至少一种非手术治疗，且效果不佳；③能够坚持随访；④患者知情同意。排除标准：①无症状的肩袖钙化性肌腱炎；②术前MRI有明确肩袖损伤；③类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。

1.2 手术方法 在全身麻醉下手术，采用沙滩椅位。在常规消毒铺巾前，用标记笔在皮肤上标记肩关节的骨性标志，包括肩峰、肩锁关节、喙突以及所计划的入口部位。关节镜由肩峰后外角下方2cm、内侧1cm的后方入路进入，常规探查盂肱关节，检查有无肱二头肌腱长头的损伤，本组病例未发现损伤，建立肩峰前外角前方2cm的前方入路，探查关节内所有病变并正确处理，本组4例患者关节软骨损伤，用射频消融刀行关节软骨修整，未发现肩关节上盂唇（superior labrum anteriol posterior，SLAP）损伤。使用刨削器彻底清除增生的滑囊。寻找“草莓斑”，镜下有时可见肩袖相邻部位局部软组织充血发红，由外对向穿刺“草莓斑”，即定位病灶。如探查未见“草莓斑”，根据术前三维CT所示，可应用硬膜外针穿刺可疑位置，针芯内发现钙化物即定位病灶。如术中确实定位困难，借助C形臂透视辅助定位。清除钙化灶时尽量轻柔小心，避免损伤肩袖，刨刀吸出的钙质似牙膏状物质，质脆、色黄白或灰白。将钙化灶和病变的表层肩袖组织全部清除，允许少量钙化灶存留于肩袖纤维中，如术中探查钙化灶涉及肌腱深度超过50%时，应用锚钉缝合或直接缝合肩袖缺损部分。探查肩峰下表面有无撞击表现，如合并肩峰下骨赘或毛糙、纤维化等撞击表现，在肩峰外缘外侧3cm建立肩峰外侧入路同时行肩峰成形术以防止术后撞击症的发生，不常规行肩峰成形术。

1.3 术后处理 术后不应用抗生素预防感染，口服非甾体类药物以消炎止痛，冷敷患肩以减轻肿胀。术后第1天开始肩关节被动抬高及外旋活动。术后2周开始行主动活动锻炼。术后6周开始三角肌及肩袖抗阻肌力训练。术后3个月内主动活动范围达到健侧水平。如术中缝合肩袖，则主动活动锻炼推迟到术后4周。

1.4 随访评估

1.4.1 视觉模拟评分法（Visual Analogue Score，VAS） 采用一长约100mm的评价尺，两段分别标为“0”（表示无疼痛）和“10”（表示疼痛无法忍受），将有刻度的一面背向患者，让其在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置。

1.4.2 美国加州大学肩关节评分系统（University of California at Los Angeles，UCLA） UCLA评分总分35分，其中疼痛评分10分，功能评分10分，关节前屈角度评分5分，前屈肌力评分5分，患者满意度5分。34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差。低于28分者为不满意。

1.4.3 Constant-Murley评分法（Constant-Murley Score，CMS） 共包括4个部分，其中疼痛15分，日常生活活动能力（activity of daily living scale，ADL）20分，关节活动度（range of motion，ROM）40分，肌力25分，总分100分。疼痛和ADL根据患者的主观感觉评定，肌力和关节活动度则根据医生的客观检查评定。

1.4.4 美国肩肘关节外科医师协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeons＇Form，ASES） 包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，满分100分。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，手术前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 钙化灶位置 关节镜检查示钙化灶位于冈上肌18例，位于冈下肌2例，同时涉及冈上肌与冈下肌1例。术前CT判断结果与术中钙化灶位置相同17例，术中发现草莓班8例，术中借助C形臂透视4例。

2.2 治疗效果评估

2.2.1 不良反应 有1例患者（4.76%）于术后3～7d出现切口炎性反应，经对症处理后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。

2.2.2 患者主观疼痛感觉 末次随访时，无疼痛19例，偶感轻微疼痛或不适1例，剧烈运动或特殊动作疼痛1例。

2.2.3 患者术后活动度 完全正常活动19例，可从事多数家务劳动2例。术后主动前屈及外展角度＞150°17例，120°～150°之间3例，＜120°1例。

2.2.4 影像学钙化物残留情况 所有患者术后均复查X线片，有钙化物残留3例。

2.3 随访结果 所有患者均获随访，随访时间5～7年。术后VAS评分较术前明显降低（P＜0.01）；术后UCLA评分、CMS评分和ASES评分较术前明显升高（P＜0.01）。见表1。

表1 患者术前术后功能评分比较Table 1 Comparion of fuction scores between pre-and post-operation（n=21，±s，分）

表1 患者术前术后功能评分比较Table 1 Comparion of fuction scores between pre-and post-operation（n=21，±s，分）

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3 讨 论

肩袖钙化性肌腱炎是引起肩关节疼痛和僵直的常见疾病［5］，好发于40～50岁，是由于钙盐沉积于肌腱组织内而引起的无菌性炎症反应。大块钙盐沉积物浸润肌腱，可导致肌腱断裂，较为严重的钙化性肩袖肌腱炎可伴有骨的侵蚀破坏。钙化性肩袖肌腱炎绝大部分病变累及冈上肌腱。本病仅依靠临床表现易与肩周炎、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、岗上肌腱炎、滑膜软骨瘤病、撕脱骨折相混淆。本组病例中，曾被误诊5例（23.81%），其中被误诊为肩周炎2例，被误诊为滑膜软骨瘤病1例，被误诊为肱二头肌长头肌腱炎1例，被误诊为撕脱骨折1例。

肩袖钙化性肌腱炎常采用非手术治疗方法，多数患者取得了较为满意的疗效，但仍有一些患者症状不断反复，导致疾病迁延不愈、关节粘连、肌肉萎缩、功能受限，所以本组病例均为保守治疗效果欠佳的患者。另外，有症状的肩袖钙化性肌腱炎常合并有肩峰下滑囊炎及肩峰撞击综合征，这也是造成患者症状的原因之一，关节镜下能同时清理滑囊并行肩峰成形术，而且关节镜下手术比开放手术更能避免三角肌止点的破坏。肩关节镜下治疗肩袖钙化性肌腱炎因其创伤小、恢复快等优点，已成为最佳治疗方法［6］。

有学者认为手术的临床效果与肌腱中残留钙化的数量和大小相关，术中对钙化病灶的彻底清理是至关重要的［7-8］，因此建议彻底清除钙化灶。但也有作者提出残留少量钙化物并不影响术后的疗效［9］。本研究结果显示，3例患者在术后X线发现有钙化灶的残留，但其疼痛及功能障碍等症状均较术前明显缓解，未发现病灶残留与临床效果不佳之间的相关性。

很多研究认为“草莓斑”是判断钙化灶准确位置的关键，但文献报道术中发现“草莓斑”的比例不高［10］，并不可靠。但本组病例中，术前CT判断结果与术中钙化灶位置相同17例，术中发现“草莓班”8例，术中借助C形臂透视4例，并非所有患者镜下均能见到典型的“草莓斑”，分析原因可能与术者经验有关，所以建议临床医生术前尽量检查三维CT，通过多种方法确定钙化灶位置。

对于钙化灶清理的同时是否行肩峰成形术存在争论，Balke等［11］认为肩峰成形术可以显著改善术后疼痛，所以主张行肩峰成形术。也有学者认为清除钙质同时行肩峰下减压术并不能改善肩关节功能［12］，因此不主张常规行肩峰成形术。本组病例未常规行肩峰下减压术，因为较难鉴别疼痛是由钙化病灶引起还是由于肩峰下机械撞击引起，所以探查肩峰下表面时如发现肩峰下骨赘，则行肩峰成形术，仅对3例肩峰形态改变病例行了肩峰下减压术。未行肩峰成形术的患者术后效果较好。钙化灶清除后在肩袖肌腱内遗留空隙，造成部分性肩袖损伤，如损伤深度超过肌腱厚度的50%，则行损伤部分缝合。本组中无因清除的钙化灶过大或过深而需要行肩袖锚钉修补的病例。

综上所述，关节镜下治疗经保守治疗无效的肩袖钙化性肌腱炎是一种有效的方法，具有损伤小、恢复快等优点，并且具有良好的临床效果和安全性。中期随访效果良好。但本研究的例数不多，为得到该疗法的确切效果，还需要扩大样本量深入研究、观察。

［1］ 陈庆梅，杨卫新，张大伟.高能量放散状冲击波治疗肩袖钙化性肌腱炎30例［J］.临床荟萃，2012，27（4）：326-329.

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［3］ 牛福文，张茂枢，刘庆胜，等.关节镜下治疗肩袖钙化性肌腱炎的近期疗效［J］.中国修复重建外科杂志，2013，27（2）：245-246.

［4］ 肖健，崔国庆，王健全.肩袖钙化性肌腱炎的关节镜治疗［J／CD］.中华关节外科杂志：电子版，2010，4（1）：12-17.

［5］ 姬淅弘.肩袖钙化性肌腱炎的手术治疗［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（10）：1236.

［6］ 吴华，皇甫小桥.肩袖钙化性肌腱炎的治疗进展［J］.中国运动医学杂志，2012，31（10）：919-922.

［7］ 崔卫国，陈德生，赵梦东，等.关节镜下微创治疗肩袖钙化性肌腱炎［J］.实用骨科杂志，2013，19（7）：587-590.

［8］ 陈茂军，谢颍涛，马国治，等.肩关节镜与体外冲击波治疗慢性肩袖钙化性肌腱炎的疗效比较［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16（2）：182-184.

［9］ Maier D，Jaeger M，Izadpanah K，et al.Rotator cuff preservation in arthroscopic treatment of calcific tendinitis［J］.Arthroscopy，2013，29（5）：824-831.

［10］ 王东辰，孙磊，田敏，等.关节镜下钙化性肩袖肌腱炎的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（21）：1944-1947.

［11］ Balke M，Bielefeld R，Schmidt C，et al.Calcifying tendinitis of the shoulder：midterm results after arthroscopic treatment［J］.Am J Sports Med，2012，40（3）：657-661.

［12］ Marder RA，Heiden EA，Kim S.Calcific tendonitis of the shoulder：is subacromial decompression in combination with removal of the calcific deposit beneficial？［J］.J Shoulder Elbow Surg，2011，20（6）：955-960.