自拟杀胚消症法联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果观察

史 琳，刘士梅

（1.河北省乐亭县医院手术室，河北 乐亭063600；2.河北省乐亭县医院妇产科，河北 乐亭063600）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠孕囊着床在前次剖宫产手术瘢痕部位，是剖宫产远期并发症之一，近年来，剖宫产率逐年升高，该病的发生率也随之升高，诊治不及时常会导致子宫破裂、胎盘植入等威胁孕妇生命的并发症［1］。目前对该病的诊断以及处理没有统一认识，早期有效处理能有效减少并发症的发生，对保留患者子宫以及生育能力意义重大［2］。我院妇产科自拟杀胚消症法联合甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治疗CSP，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北省乐亭县医院2008年1月—2013年1月收治的CSP患者45例。入选标准：所有患者均经B超明确诊断，均有1次以上剖宫产史，且为子宫下段横切口，生命体征平稳无腹腔出血，接受非手术治疗。采用随机数字法分为2组。观察组23例，年龄22～40岁，平均（29.8±4.3）岁；其中1次剖宫产14例，2次剖宫产史8例，3次剖宫产1例；妊娠距上次剖宫产为8个月～10年，平均（36.5±16.6）个月；曾经有过瘢痕妊娠史2例；人绒毛膜促性腺激素 （β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）为910.4～18 956.5U／L，平均（6 006.1±756.1）U／L；停经时间28～78d，平均（45.5±6.8）d。对照组22例，年龄23～42岁，平均（29.1±6.0）岁；其中1次剖宫产13例，2次剖宫产史8例，3次剖宫产1例；妊娠距上次剖宫产为7个月～9年，平均（38.5±17.1）个月；曾经有过瘢痕妊娠史1例；β-HCG 890.4～17 986.2U／L，平均（6 011.2±751.5）U／L；停经时间27～75d，平均（42.5±6.4）d。2组年龄、剖宫产次数、妊娠距上次剖宫产时间、β-HCG水平和停经时间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组单纯使用MTX 1mg／kg，肌内注射，隔天注射1次。观察组在MTX的基础上加用自拟杀胚消症法治疗，在MTX注射第3天开始使用，中药配方为天花粉30g、三棱10g、丹参10g、莪术10g、赤芍10g、蜈蚣2条、桃仁10g、紫草10g，水煎口服，7d为1个疗程。治疗过程中复查肝肾功指标以及凝血功能有无受影响，如发现异常及时停药。1个疗程结束后复查β-HCG有无下降，若下降＞15%，可继续使用，同时每周复查B超检查包块大小以及子宫瘢痕血流情况，待β-HCG＜300U／L，子宫血流减少，在B超引导下剖宫。

1.3 疗效判断标准 成功：临床症状消失，血β-HCG降低至正常范围，B超检查妊娠包块消失；失败：临床症状无改善或加重，如急性下腹痛以及腹腔出血，血β-HCG未降低至正常范围，B超检查提示包块增大或无减少［3］。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 观察组23例患者中成功21例，失败2例（转为手术治疗），成功率为91.3%；对照组22例患者中成功14例，失败8例（转为手术治疗），成功率为63.6%。观察组成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.980，P＜0.01）。

2.2 2组其他情况比较 观察组血β-HCG水平恢复正常时间、住院时间、包块消失时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；2组月经恢复时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组其他情况比较（±s，d）

表1 2组其他情况比较（±s，d）

组别例数血β-HCG水平恢复正常时间住院时间月经恢复时间包块消失时间观察组23 7.7±2.5 11.1±1.9 51.3±17.1 10.8±2.3对照组22 13.5±3.2 16.7±3.3 52.1±16.9 13.0±2.7 t 6.792 7.015 0.157 2.946 P 0.000 0.000 0.875 0.005

2.3 2组不良反应比较 观察组治疗过程中出现胃肠道不适的3例（停药后口服奥美拉唑好转继续服药）；白细胞轻度减少2例（给予升白细胞治疗后正常）；口腔溃疡2例，皮肤出现皮疹1例，无特殊处理好转；无明显肝肾功损害的病例。对照组胃肠道不适3例；白细胞轻度减少3例（给予升白细胞治疗后正常）；口腔溃疡1例，无特殊处理好转。2组患者不良反应均为一过性，其差异无统计学意义（χ2=0.045，P＜0.05）。

3 讨 论

CSP是一种少见的异位妊娠，常会引起严重并发症，是剖宫产的远期并发症之一，发病机制尚未明确。可能是由于手术创伤导致子宫内膜损伤，以及子宫切口愈合不良［4］导致子宫肌层连续性被中断，受精卵通过子宫内膜时从瘢痕处的微小腔道着床于瘢痕处，胚胎种植于瘢痕组织的窦道后发生蜕膜缺损，滋养细胞能够直接侵入子宫肌层［5］，形成粘连，当分娩以及胚胎与宫壁分离而造成大出血。剖宫产瘢痕妊娠分2种类型：一种为内生型绒毛种植在瘢痕处向宫腔生长，在妊娠过程中，有前置胎盘以及子宫破裂、大出血等危险；另外一种则是外生型绒毛种植在瘢痕处向腹腔、膀胱等相邻脏器生长，在早期有可能造成子宫破裂。早期诊断对患者极为重要，一旦确诊应立即终止妊娠，方法主要有手术和药物保守治疗，目前手术有子宫切除术、剖宫术、子宫动脉栓塞术等。剖宫术因缺少腔镜的监测，有可能导致子宫穿孔；子宫切除术对患者带来较大创伤同时不能保留子宫，临床应用具有局限性；子宫动脉栓塞术价格昂贵，若胎囊突向膀胱时，其效果有限；与手术治疗相比，药物保守治疗具有无创伤性、保留生育能力、费用少等优点［6-7］。

采用自拟杀胚消症法联合MTX治疗瘢痕妊娠，关键在于杀死异位存活的胚胎以及滋养细胞，西药MTX属于叶酸拮抗剂代谢类药物，能够抑制细胞内二氢叶酸还原酶，抑制四氢叶酸的形成，从而抑制核糖核酸、蛋白质、脱氧核糖的合成，抑制滋养细胞的生长，诱导胚胎组织坏死脱落［8-11］。中医理论认为CSP属于“症瘕”、“癓瘕”、“妊娠腹痛”等范畴，病机为气血瘀滞厥脱，脏腑虚弱，冲任不调，胞络不畅，肾气不足，胎孕位置异常，气血壅滞，血不归经而妄行造成少腹血瘀证。治疗主要以杀胚消癓散结、行气血通络、活血化瘀为主。本方中由天花粉、三棱、丹参、莪术、赤芍、蜈蚣、桃仁、紫草构成。其中天花粉能杀胚消瘕而不伤正为君药，天花粉蛋白可选择性作用于胎盘滋养细胞而致其坏死变性，现代药物研究表明天花粉可以迅速作用于胎盘细胞，使得细胞内核糖体分解失活，诱导细胞死亡，纤维蛋白沉着阻塞循环，使得绒毛间隙闭塞而阻断血运，造成胚胎死亡终止妊娠。丹参味苦微寒，苦能降泄寒能凉血，色赤而入血，可升可降心包经、肝经，性较平和，故能生新祛瘀而不伤正。赤芍入肝经清凉祛血，凉而不滞血，亦有生新祛瘀之功。莪术味苦，辛，性温，行气止痛，为气中之血药，主消气祛积；三棱为血之气药，主破血中之气，行经破血；两药配伍能兼顾血气，加强君药杀胚化瘀癓之功。此四药为臣药，加强君药杀胚化瘀癓之功，疏其血气，会其条达而致和平之功效，改善微循环，舒张血管，促进瘀血散结，并增强淋巴系统功能，促进包块吸收，诸种药物综合作用可有杀胚、消症、活血祛瘀、行气散瘕的综合作用。蜈蚣、桃仁、紫草杀胚散结为佐药，并且能够促进腹腔淋巴管吸收血浆蛋白，激活单核巨噬细胞细胞功能，对腹腔中残留血液以及血肿包块吸收有促进作用。诸种药物综合作用可有杀胚、消症、活血祛瘀、行气散瘕的综合作用，同时本法中的桃仁在机体水解后可产生氢氰酸，直接作用于胚胎中的神经系统，阻碍胚胎发育，能够增强MTX干扰DNA合成，起到互补协同作用。本研究结果显示，采用自拟杀胚消症法联合MTX治疗的观察组保守治疗成功率（91.3%）明显高于对照组（63.6%），观察组血β-HCG水平恢复正常时间、住院时间、包块消失时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。表明自拟杀胚消症法联合MTX治疗能有效起到杀胚、促进包块吸收、加快患者恢复的作用。

综上所述，自拟杀胚消症法联合甲氨蝶呤治疗，效果显著，值得在临床推广应用。

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