品管圈活动提升EICU护士执行经口气管插管患者口腔护理执行率

2015-03-14王丽红丁彦芝王国英

河北医科大学学报 2015年5期

王丽红，丁彦芝，王国英

（河北医科大学第二医院急诊科，河北石家庄050000）

品管圈是由工作场所相近或互补的工作人员自发组织的小团体，按照特定的科学程序解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题。其以全员参与的方式，通过轻松愉快的管理方式，使员工自动、自发地参与管理活动，提高了工作效率，激发了个人潜能，并在工作中获得满足感与成就感［1］。我科于2013年1月将品管圈活动应用于提升急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）护士执行经口气管插管患者口腔护理执行率的研究，取得了较好的效果，现将具体做法和体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ①调查对象：我院EICU的全体护士27例，均为女性，年龄24～52岁，平均（29.0±4.3）岁。其中主管护师7例，护师9例，护士11例；硕士研究生1例，硕士研究生在读1例，本科13例，专科11例，中专1例；参加工作时间＞10年7例，＞5～10年7例，≤5年13例。②患者资料：统计我科2013年1月在EICU经口气管插管≥3d的患者25例作为活动前组，男性17例，女性8例，年龄46～79岁，平均（63.2±4.7）岁。选择2013年6月在EICU经口气管插管≥3d的患者28例作为活动后组，男性21例，女性7例，年龄48～73岁，平均（64.2±5.2）岁。2组患者性别、年龄、经口气管插管时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈、选定主题、拟定活动计划成立圈员10名的品管圈小组，确立圈徽和圈名。圈名是天使旋律圈，圈徽是手捧爱心、插着翅膀翩翩起舞的天使。寓意为患者全心全意奉献爱心，提供轻盈、高效、迅速的救护与照顾；并且维护优美、和谐、欢快的家庭气氛，减轻病痛。本次品管圈活动日期为2013年1月1日—6月30日。采取品管圈的头脑风暴法提出多个可行性的主题，根据问题的可行性、迫切性、圈能力与上级政策，采用5、3、1打分标准选定主题，即“提升EICU护士执行经口气管插管患者口腔护理的执行率”。制作甘特图，确定工作开展、分配及进度。

1.2.2 现状调查自行设计经口气管插管口腔护理知识及影响口腔护理实施的问卷调查表格，通过发放问卷表及非参与式的观察统计EICU护士对气管插管患者进行口腔护理的执行的频率及实际操作过程，收集相关资料，并对收集的资料进行整理和分析。调查过程全部由圈员完成，由2名经过培训的圈员非参与式的观察1个月EICU护士为经口气管插管患者进行口腔护理的次数，并检查口腔操作执行的准确性及效果。品管圈活动前后所有经口气管插管患者均要求按照科室规范进行至少3次／d的口腔护理，活动前后口腔护理方法均为口腔冲洗＋口腔擦洗。活动前后各发放口腔护理相关知识的问卷调查表27份，回收27份，问卷填写有效率和回收率100%。

1.2.3 要因解析首先运用鱼骨图进行因果分析，从“护士、患者、物品、方法”4个方面总结出11个原因，其次运用柏拉图分析出影响经口气管插管口腔护理操作执行率的主要原因专科知识缺乏、缺乏统一规范操作流程、口腔护理用具单一、缺乏有效评价机制。

1.2.4 对策拟定与实施 ①培训经口气管插管患者口腔护理的知识：邀请专家进行专题讲座，内容包括口腔护理的重要性、经口气管插管患者口腔并发症、口咽部病原菌定植及呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生机制、不同口腔护理方式及口腔护理液的选择方法、口腔特殊问题的处理等一些传统口腔护理涉及不到的知识进行培训等。②规范经口气管插管患者口腔护理的操作流程及护理用具：改善前经口气管插管患者口腔护理溶液单一，主要为生理盐水溶液；擦洗用具为传统的钳子与镊子；方法为口腔冲洗＋擦拭；口腔评估简单。改善后的口腔护理与改善前相比：增加了全身状况的评估及意外脱管危险性与评估记录单的评估，可以确定口腔护理的人员，如躁动、昏迷患者最好3人操作；护士在口腔护理用具上进行了反复的实践与更改，确立了运用小儿牙刷进行口腔护理为患者最有效［2］及舒适的用具；常规应用复方氯己定含漱液进行口腔护理［3-4］，必要时根据口腔评估结果，选用合适的口腔护理液。③设定口腔护理评估单，与绩效挂钩：口腔护理评估表格参考《基础护理学》口腔护理评估表［5］，评估内容包括口唇、口腔黏膜、舌、牙齿、牙龈和唾液6个项目，评定等级分为3等，正常、轻度受损、明显受损，依次计分1、2、3分，共计6～18分。分值越低，口腔状况越好。并利用口腔评分结果来为患者制定个体化的口腔护理措施，并将患者的口腔卫生状况纳入护士基础护理质量评分中，与绩效考核挂钩，更有利于护士的规范操作。④调整科室岗位设置：改善前患者的口腔护理主要由管床责任护士进行操作。考虑到经口气管插管患者口腔护理细节繁琐、所需人力多，在改善后设置1名加强班，负责协助一些困难口腔护理患者进行操作，减少管床责任护士的负担，增加口腔护理的安全性。

1.3 统计学方法应用SPSS11.0统计软件包进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 品管圈活动前后护士对经口气管插管患者口腔护理知识掌握程度比较从经口气管插管口腔护理最重要目的、VAP的主要发病机制、牙菌斑的正确描述、气管插管气囊适宜的压力、口腔护理溶液的选择、操作过程中避免插管脱出的办法、国内外常用的口腔护理方法、口腔护理频次比较，活动后效果均优于活动前（P＜0.05或＜0.01），见表1。

2.2 品管圈活动前后护士执行气管插管患者口腔护理执行率的比较活动前25例患者按规定应执行405例次口腔护理，实际执行250例次，执行率61.7%；活动后28例患者应执行口腔护理411例次，实际执行376例次，执行率91.5%。活动后执行率较活动前明显改善（P＜0.01），见表2。

2.3 品管圈活动前后护士实际执行经口气管插管患者口腔护理准确性的比较从2人操作、气囊压力适宜、口腔护理液适宜、口腔冲洗＋擦洗规范彻底、评估仔细、口腔局部问题处理正确、昏迷患者口腔暴露好、调整插管位置比较，活动后效果均优于活动前（P＜0.01），见表3。

表1 品管圈活动前后护士经口气管插管口腔护理知识掌握率比较（n=27，例数，%）

表2 品管圈活动前后护士执行经口气管插管患者口腔护理执行率比较（例次，%）

表3 品管圈活动前后护士执行经口气管插管患者口腔护理的准确率比较（例次，%）

3 讨论

3.1 经口气管插管患者口腔护理质量应引起各级管理者的重视经口气管插管机械通气是救治EICU危重患者的一种呼吸支持疗法，由于经口气管插管限制了咀嚼和吞咽动作，减低了口腔自净作用和局部黏膜抵抗力，口腔清洁度差，极易发生口腔炎症和VAP，且随着机械通气时间的延长，VAP发生率越大，延长了住院时间，增加了患者痛苦［6］。有效的口腔清洁是预防VAP的主要途径之一［7］，但经口气管插管患者的口腔护理一直是棘手的护理问题，插管阻碍了操作者的视线及操作空间，加大了操作的复杂性。尽管口腔护理被公认为是ICU的重要护理内容，但在实际护理过程中并没有得到足够的重视［8］，本研究结果显示，护士对牙菌斑专业知识认知率只有18.5%，并且在国内外护理方法、VAP的发病机制及口腔护理的重要目的掌握程度和执行率均较低，这与国内外的口腔护理现状调查结果基本一致，即护士对口腔护理的知识及认知欠缺［9-10］。如何改变气管插管患者口腔护理的现状是每位管理者应考虑的问题之一。

3.2 品管圈活动提升了EICU护士口腔护理的执行率和准确率近年来，许多医院开展了品管圈活动［11］，不仅减少了医院管理的成本，还增强了护理管理措施力度［12］。通过由下至上的工作管理模式，强调圈员自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权［13］，更有利于措施的落实及工作质量的改善。本研究通过品管圈的活动，护士执行经口气管插管患者口腔护理的执行率由61.7%提升到91.5%，基本达到了预期目标，护士在经口气管插管患者口腔护理知识掌握程度有了很大提高，并且在执行口腔护理操作细节准确率也有了大幅度提升，尤其在2人操作执行率和调整气管插管位置2项的准确率均提升至100%。

3.3 无形成果与活动中的问题此次品管圈活动不仅有效提升了气管插管患者口腔护理的执行率，而且全体圈员在责任心、自信心、积极性及解决问题的能力、团队凝聚力、品管圈手法运用及沟通协调等能力均得到了一定程度的提高。由于本研究调查例数少，调查结果可能不够全面；在临床观察中仍有一部分护士在执行口腔护理操作时，只进行了记录，而没有实际进行或只进行了草草擦拭。品管圈小组成员仍需寻找根本原因，及时制定有效措施并执行，力争把气管插管患者口腔护理执行率与规范执行操作再提升一个台阶。

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