双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术治疗外伤后弥漫性脑肿胀的疗效



·临床研究·

双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术治疗外伤后弥漫性脑肿胀的疗效

徐丹书，王增亮，麦麦提力·米吉提，更·党木仁加甫，陈桂花，朱司泉，汪永新

(新疆医科大学第一附属医院神经外科,乌鲁木齐 830054)

外伤后弥漫性脑肿胀(DBS)是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后所发生的急性继发性脑损害，其死亡率和致残率极高。双侧额颞平衡改良大骨瓣减压是我院近年来治疗该病的主要手术方式之一，取得了较好的疗效，本文回顾性分析颅脑创伤后弥漫性脑肿胀51例患者双侧额颞平衡改良大骨瓣减压的手术效果,报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析新疆医科大学第一附属医院于2011年7月至2012年9月神经外科创伤组收治的重型颅脑创伤且继发弥漫性脑肿胀的患者51例。入选标准：格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分的闭合性重型颅脑创伤，不伴有其他脏器的严重损伤，颅脑CT示双侧大脑半球脑水肿，双侧脑室压缩明显伴或不伴有中线移位，环池受压，无明显占位性颅内血肿者。排除标准:需外科手术干预的明显颅内血肿或脑挫裂伤灶，合并其他脏器、系统的损伤或有脊髓的损伤，入院后即处于濒死状态的病例。男性42例，女性9例，年龄(41.9±15.4)岁，致伤原因：车祸外伤31例，高处坠落伤15例，其余致伤原因5例。

1.2分组标准所有患者均在入院后立即行有创颅内压监测，应用Codman ICP监测探头植入脑实质持续监测颅内压，常规降低颅内压治疗(镇静、亚低温治疗、体位治疗、呼吸支持治疗、脱水等治疗等)，根据是否行双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术将患者随机分为两组。手术组25例：在颅内压监测探头植入后检测15 min，颅内压≥25 mm Hg行手术治疗，手术时长约4 h，术后继续持续监测颅内压；保守治疗组26例：持续常规降低颅内压治疗，应用各种降低颅内压的保守治疗方法，主要包括保持呼吸道通畅、头高脚低位(20°~25°)、镇痛(芬太尼等)、镇静、降温、降低脑代谢、抗自由基等治疗。

1.3手术方式 行双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术[1-3]。

1.4观察指标和预后评估记录所有患者的年龄、性别、致伤原因、入院时GCS评分、各个阶段的颅内压监测数值。记录行双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术患者从入院到手术的时间，术中情况，术后并发症的类型及发生时间。随访6个月，并记录伤后6个月的格拉斯哥结果评分(GOS)。预后较好的GOS评分为4~5分、较差的GOS评分为1~3分。

1.5统计学处理采用SPSS 15.0进行统计学分析，计量资料行t检验，以χ2检验比较两组预后GOS评分差异。

2结果

2.1颅内压变化入院时,手术组GCS评分为(5.6±1.4)分，保守组的GCS评分为(5.3±1.4)分，手术组患者行颅内压监测后观察颅内压值为(31.2±4.1)mm Hg，在术后1 h再次监测颅内压值为(24.5±4.5)mm Hg，比初始颅内压监测时减低(7.2±3.2)mm Hg(P<0.05)。保守组患者颅内压监测值为(32.4±2.8)mm Hg，监测6 h后颅内压值为(29.5±1.9)mm Hg，比行颅内压监测初始时减低(2.8±2.1)mm Hg(P>0.05)，手术组与保守组患者颅内压降低值相比差异有统计学意义(P<0.05)。将手术组术后19 h与行颅内压监初始时的颅内压监测差值为(16.9±3.7)mm Hg，保守组行颅内压监测24 h与行颅内压监测初始时的颅内压监测差值为(5.4±4.6)mm Hg，两组患者颅内压降低值的相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2GOS评分手术组与保守组随访6个月后不同GOS评分级的比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　手术组与保守组随访6个月后GOS评分比较(例)

注：GOS1分为死亡，GOS2、3分为植物生存和重度残废，GOS4、5分为中残和良好；( )内数据为发生率(%)

2.3并发症 在25例手术患者中，其中有15例出现并发症。恶性脑膨出1例，患者很快死亡。手术组患者有1例并发术后颅内脑出血。本组手术患者中并发硬膜下积液的有4例患者，有3例发生脑积水，发生颅内感染2例，还有4例出现颅骨缺损综合征。

3讨论

本研究手术方式参考江基尧介绍美国的标准外伤大骨瓣开颅手术、Martin等[3]介绍的去骨瓣减压手术的方法和技术、刘佰运等[1]介绍的外伤大骨瓣手术方法，将Martin等介绍的一种中间保留骨桥的双额去骨瓣减压术进一步改良，在中线位置保留2~3 cm骨桥的前提下，将双侧额瓣向颞骨继续稍微扩大，这样的设计方案能保证去骨瓣减压的骨瓣足够大，双侧也能同时进行，留有的中间骨桥又方便为患者以后的颅骨修补。国内外采取该种术式或类似术式治疗弥漫性脑肿胀的研究较少，但是国内外大部分研究还是集中在单侧标准大骨瓣减压及双额大骨瓣减压治疗弥漫性脑肿胀。本文设计的手术方式可起到与双额去骨瓣减压一样的手术效果，可以迅速降低颅内压，避免长期应用降颅压药物的不良反应，中线位置留有的骨桥能在术中保护上矢状窦，还能方便以后颅骨修补。

虽然本研究中该手术方式的手术效果预后较保守组要好，但是，手术组的术后并发症的发生率较高，25例手术患者中有15例发生并发症，发生率高达60%。其主要并发症有术后颅内出血，硬膜下积液或积血、脑积水、脑脊液漏、颅内感染、恶性脑膨出、颅骨缺损综合征[4-6]。术后及时常规复查头颅CT，密切观察患者神志、瞳孔变化，对早期发现和处理术后颅内出血有重要的意义。手术患者中并发硬膜下积液的有4例，多在术后14~30 h形成，硬膜下积液的形成可能与硬脑膜缝欱严密，也可能与其他多种因素有关[7]。发生颅内感染2例，可能与术后血液供应变差，电刀的不合理使用，术中敞开硬膜较大，后续治疗中大剂量激素治疗等导致部分手术切口愈合欠佳而裂开形成脑脊液漏，一旦形成脑脊液漏，患者容易继发颅内感染。本组患者发生颅内感染后予患者积极全身抗炎治疗，及持续脑脊液外引流治疗(包括腰大池引流及侧脑室外引流)，患者颅内感染仍不见好转，2例患者均死亡。还有4例出现颅骨缺损综合征，经过颅骨缺损修补后患者症状较前明显改善。

参考文献

[1]刘佰运,江基尧,张赛.外伤性大骨瓣手术方法介绍[J].中华神经外科杂志，2008,24(2):153-154.

[2]张赛,涂悦,赵明亮,等.大骨瓣减压术治疗颅脑创伤后顽固性高颅压[J].中华神经外科杂志,2011,27(2):169-173.

[3]Martin H,Peter N.Craniectomy:surgical indications and technique[J].Operat Tech Neurosurg,2004,7(1):10-15.

[4]江基尧,李维平,徐蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):37-40.

[5]刘海波,周庆九,朱国华,等.去骨瓣减压的术后并发症的分析[J].中华神经外科杂志,2013,29(2):168-171.

[6]Yang XF,Wen L,Shen F,et al.Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury:a series of 108 consecutive cases[J].Acta Neurochir(Wien),2008,150(12):1241-1248.

[7]Lang JK,Ludwig HC,Mursch K,et al.Elevated cerebral perfusion pressure and low colloid osmotic pressure as a risk factor for subdural space-occupying hygromas[J].Surg Neurol,1999,52(8):630-637.

(收稿日期:2014-02-20)

中图分类号：R651.1

文献标识码：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.032

作者简介:徐丹书,硕士在读,医师,Email:xudanshu123@163.com通信作者：汪永新，主任医师，副教授，硕士生导师，Email：xjdwyx2000@sohu.com

基金项目：新疆医科大学第一附属医院自然科学基金(2013ZRQN54)