通心络与硝酸异山梨醇酯治疗冠心病心绞痛效果的Meta分析

2015-03-14陈静陶永杜玉杰李郁春

中国临床保健杂志 2015年1期

关键词：通心络Meta分析心绞痛

陈静，陶永，杜玉杰，李郁春

(1.安徽中医药大学，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院)

·临床研究·

通心络与硝酸异山梨醇酯治疗冠心病心绞痛效果的Meta分析

陈静1，陶永2，杜玉杰1，李郁春1

(1.安徽中医药大学，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院)

[摘要]目的系统评价通心络对比硝酸异山梨醇酯治疗冠心病心绞痛的疗效。方法计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据库和维普数据库，并辅以手工检索和其他检索，收集近十年(2004-2014.4)通心络治疗冠心病心绞痛的随机对照试验(RCTs)571篇，按照纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料，并采用Jadad量表对纳入研究进行评估后，用RevMan5.0软件进行Meta分析。结果共纳入12个随机对照试验，共计1145例患者。Meta分析结果显示，通心络在治疗冠心病心绞痛的临床疗效(OR=2.74，95%CI为1.95~3.85，P<0.01)、心电图改善方面(OR=2.65，95%CI为2.05~3.42，P<0.01)优于硝酸异山梨醇酯，通心络的不良反应轻微。结论通心络可有效治疗冠心病心绞痛，其效果优于硝酸异山梨醇酯，安全性较高。

[关键词]心绞痛;硝酸异山梨酯;通心络；Meta分析

冠心病心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。它是临床常见的心血管疾病，目前在我国的发病率有逐年上升的趋势，严重威胁着人类健康[1-2]。很多临床试验评价了通心络治疗冠心病心绞痛的疗效，但结论不尽一致[3]，本研究收集了国内近十年公开发表的通心络对比硝酸异山梨醇酯的相关文献，经过严格筛选后采用Meta分析方法定量分析最终纳入文献，以心绞痛临床症状缓解和心电图改善情况作为指标进行比较，以期为通心络的临床应用提供可靠依据。

1资料与方法

1.1纳入标准①研究类型：公开发表于2004年至2014年4月的随机对照试验；②研究对象：纳入的患者符合国际心脏病学会和协会关于冠心病心绞痛的诊断标准[4]；③干预措施：治疗组方案为通心络；对照组为硝酸异山梨醇酯(南京白敬宇制药厂产)；④结局指标：治疗组和对照组的心绞痛症状缓解和心电图改善情况比较。

1.2排除标准①采用其他评价标准；②通心络联合其他药物治疗心绞痛；③无对照组的临床研究。

1.3疗效判定标准主要观察指标为心绞痛临床症状缓解及心电图改善的有效率，判定标准采用《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定的评定标准。临床疗效显效：同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油消耗量减少80%以上;有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油减少50%～80%;无效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量减少不到50%。心电图疗效判定标准：显效：静息心电图恢复正常；有效：相关导联降低的ST段于治疗后回升0.15 mV，但未恢复正常或主要导联T波变浅达50%或T波由平坦转为直立；无效：静息心电图与治疗前基本相同。

1.4检索策略以“通心络、消心痛、冠心病、心绞痛、临床观察”作为检索词在中国知网(200401-201404)、维普数据库(200508-201402)和万方数据库(2003-2014)中进行检索，所有检索均采用主题词和自由词相结合的方式，手工检索未发表的会议资料和相关研究资料。

1.5文献筛选和资料提取共纳入571篇文献，通过阅读文献和摘要，排除不符合纳入标准的文献，阅读可能符合纳入标准的文献全文，提取试验的一般情况、随机方法、盲法、分配隐藏方法、干预方案、结局指标等，若有重复文献，只纳入样本量最大者。

1.6质量评价纳入分析的文献按照 Cochrane 系统评价员手册中对 RCT 的质量评价标准[6]进行评分：随机方法是否恰当，分配是否隐藏，盲法是否恰当，失访与否，基线是否一致。A级：基本满足5条质量标准，发生各种偏倚的可能性最小；B级：部分满足以上质量标准，发生偏倚的可能性为中度；C级：几乎完全不满足，发生各种偏倚的可能性为高度。

1.7资料合成采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。本研究为计数资料，固采用优势比(OR)为疗效分析统计量，各效应量均以95%可信区间(CI)表示。首先对各纳入研究进行卡方检验评估统计学异质性，若P<0.1、I2≥50%，但临床上判断各研究间具有一致性，则选择随机效应模型；若P>0.1、I2≤50%可以认为多个同类型的研究具有同质性，选用固定模型进行分析；若P<0.1，且无法判断来源，则不进行Meta分析。同时采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2文献结果

2.1文献检索结果初检出文献571篇，经过阅读标题、摘要排除与研究内容不符的文献，剔除重复的文献，剩余23篇，进一步阅读全文，排除多药并用和重复发表文献11篇后，最终纳入12篇[7-18]，所纳入的研究均在中国进行。2篇[8,14]文献给药疗程为1个月，1篇[12]文献给药为8周，给药方法均为通心络1.04 g,3次/d，硝酸异山梨醇酯10 mg,3次/d。根据修改后的Jadad量表评分，所有研究均为随机对照试验，各组间病例特征和治疗措施具有可比性，纳入研究的文献质量评价均为B级或C级,见表1。

2.2通心络与硝酸异山梨醇酯治疗心绞痛临床疗效的对比12项研究比较了通心络组和硝酸异山梨醇酯组心绞痛症状改善的情况，共纳入1136例患者，通心络组治疗总数为606例，有效546例；硝酸异山梨醇酯组治疗总数530例，有效404例。统计分析各研究间无异质性(P=0.91)，且I2=0%，固采用固定效应模型。结果显示两组有效率差异具有统计学意义(OR=2.74，95%CI为1.95~3.85，P<0.01)，提示在改善心绞痛症状总有效率方面通心络组优于硝酸异山梨醇酯，见图1。

2.3通心络与硝酸异山梨醇酯对心电图改善的对比纳入12篇文献，1136例患者，通心络组606例，硝酸异山梨醇酯组530例。以心电图改善标准评定有效率。通心络组有效例数为426，硝酸异山梨醇酯组有效例数为265。统计后各独立试验差异不大(P=0.63)，I2=0%，固采用固定效应模型分析。结果显示两组有效率差异有统计学意义(OR=2.65，95%CI为2.05~3.42，P<0.01)，说明通心络的有效率明显优于硝酸异山梨醇酯，见图2。

2.4发表偏倚评价对各项Meta分析结果进行偏倚漏斗图分析,漏斗图分析结果显示左右不对称，提示存在选择性偏倚的可能性，即部分阴性结果尚未或没有发表，见图3。

2.5通心络治疗冠心病心绞痛的不良反应本次评价纳入的12项研究中有8个[8-10，12-13，16-18]研究提及通心络治疗冠心病心绞痛期间无不良反应或未见毒性及不良反应，有2个[14-15]研究未提及不良反应，另外有2个[7，11]研究提及通心络治疗冠心病心绞痛期间出现胃肠道不适，改为饭后服用以后不适消失，不影响连续治疗。12个研究中有6个[7，12，15-18]研究提及硝酸异山梨醇酯组出现面红、头胀、头痛，予以止痛药或坚持服药后症状减轻，未中断治疗。可见通心络安全性较好。

表1　纳入研究的一般情况

注：N表示未描述，R表示随机序列产生方法，C表示分类隐藏方法，B表示盲法，Q表示退出与失访；a表示使用通心络1.04 g,3次/d；a表示使用硝酸异山梨醇酯10 mg,3次/d;c表示有效数/总数

3讨论

中医学根据冠心病心绞痛的临床表现，将其归属于“胸痹”、“心痛”范畴，以功能失调、脏腑气血阴阳亏损为本，气滞、血瘀、寒凝、痰浊等痹阻心阳、阻滞心脉为标，多因素交互为患，心脉失荣或心脉不通则发病[19]。大量临床资料表明,冠心病患者大多有血液流变学异常、血黏度增高的特点,而血黏度增高则提示血浆蛋白凝聚能力增强,从而易形成血栓等病变[20]。

通心络是由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片等组成的中药复方制剂,具有活血化瘀、补气通络的作用[21]。研究证实，通心络具有抑制血小板聚集功能和延长凝血时间[22-23]，通过降脂、增加纤溶活性、促进侧支循环开放保持血管通畅[24-25]，增加冠脉血流量、改善冠脉供血，抑制缺血再灌注心肌细胞损伤及维持血管内皮功能，解除血管痉挛等作用而达到治疗心绞痛之目的[26]。另一方面，通心络胶囊减轻了心肌缺血所致的损伤，保护心肌缺血后血管内皮细胞的屏障功能和完整性[27]。稳定冠状动脉斑块，减轻或预防左室心肌重构和改善心肌微环境的作用[28-29]。

消心痛属硝酸酯类药物，通过亚硝基直接松弛血管平滑肌，不仅能扩张冠状动脉，并且有降低静脉回流的综合作用，可减轻心脏前后负荷和心肌需氧量，促进心肌侧支循环形成，解除冠状动脉痉挛，改善冠状动脉灌注量，有利于心肌缺血的治疗[30]，从而改善患者临床症状。

Meta分析结果显示，通心络组与硝酸异山梨醇酯组在冠心病心绞痛临床症状疗效及心电图改善方面比较，有效率的OR值分别为2.74、2.65，95% CI区间分别为1.95~3.85(P<0.01)、2.05~3.42(P<0.01)，结果表明，临床上通心络可明显改善冠心病患者心绞痛症状及心电图变化，不良反应轻微，患者可耐受。

综上所述，通心络与硝酸异山梨醇酯相比，具有临床疗效有效率高、心电图改善有效率高、不良反应少等优点，更适合临床治疗冠心病心绞痛。Meta分析结果的可信度取决于纳入试验的质量，根据Cochrane系统评价手册得知，本研究中可纳入文献大多为C级文献，且大多数为小样本量研究，所以亟需提供更多大样本、长期随访、随机双盲的RCTs，以进一步验证通心络治疗冠心病心绞痛的临床疗效及安全性。

(本文图1~3见封三)

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