血浆1,3-β-D葡聚糖检测在老年人侵袭性真菌病诊疗中的价值

焦莉莉,周树生,常虹,谈敏

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院，a 老年病科，b ICU,合肥 230001)



·论著·

血浆1,3-β-D葡聚糖检测在老年人侵袭性真菌病诊疗中的价值

焦莉莉a,周树生b,常虹a,谈敏a

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院，a 老年病科，b ICU,合肥 230001)

[摘要]目的探讨血浆1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)在老年人侵袭性真菌病(IFD)诊疗中的作用。方法选择体温≥38 ℃持续72~96 h以上，经合理的广谱抗生素治疗4~7 d无效，或起初治疗有效，但体温下降后再次升高怀疑有侵袭性真菌感染的老年住院病人(107例)，连续2 d采集2次静脉血检测血浆1,3-β-D葡聚糖浓度，结合病人基础疾病、影像学检查、真菌培养结果、抗真菌治疗疗效等将病人分为确诊IFD、临床诊断IFD、拟诊IFD及非IFD四组。计算G试验灵敏度、特异度、阳性预测值(PV+)、阴性预测值(PV-)、诊断准确性。对抗真菌治疗前G试验检测阳性的确诊和临床诊断IFD患者(64例)，连续监测抗真菌治疗后第3、7、10、14 、21天血浆1,3-β-D葡聚糖浓度变化，观察与患者抗真菌治疗疗效、病情进展和预后的关系。结果(1)以确诊及临床诊断IFD为G试验真阳性组，以非IFD为G试验真阴性组。G试验在真阳性组68例中64例阳性，真阴性组22例中10例阴性，灵敏度96.9 %，特异度45.5%，阳性预测值94.1%，阴性预测值45.4%,诊断准确性82.2%。(2)与抗真菌治疗前比较，抗真菌治疗第3、7、10、14、21天后治疗有效患者血浆1,3-β-D葡聚糖水平逐渐下降(P <0.01),治疗无效患者血浆1,3-β-D葡聚糖水平差异无统计学意义(P>0.05)，持续成高水平状态。两组患者治疗3周后G试验结果差异有统计学意义(P<0.05)。结论血浆1,3-β-D葡聚糖检测对老年人侵袭性真菌病具有早期诊断和动态监测抗真菌治疗效果、评估病情进展的价值。

[关键词]真菌病;葡聚糖类;血液学试验;老年人

随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的广泛应用，以及各种导管的体内介入、留置、创伤性检查手段的逐步开展，侵袭性真菌病的发病率急剧上升。老年人侵袭性真菌病(IFD)常与其他致病菌混杂感染，临床表现较隐匿，易被原发病或其他致病菌感染所掩盖，故老年人侵袭性真菌病预后差，病死率高。早期诊断和治疗至关重要。传统的微生物学检测方法如直接涂片镜检的检出率低，而分离培养需要时间较长、阳性率低，不能满足临床早期、快速诊断的需要，影响学表现特异性不高，需结合高危因素综合判断，其他方法如聚合酶链反应(PCR)、组织病理检查等存在不同程度的局限性。血浆1，3-β-D葡聚糖检测具有快速简便的特点，本文就其对老年人侵袭性真菌病的诊疗价值进行探讨。

1对象与方法

1.1研究对象选取2013年11月至2014年6月安徽省立医院住院的年龄≥60岁，体温持续72~96 h超过38 ℃，经合理广谱抗生素治疗4~7 d无效，或起初有效但体温下降后再次升高临床怀疑有侵袭性真菌感染的老年人，共107例。其中男74例，女33例，平均年龄(78.9±5.2)岁。来自血液科、呼吸科、重症监护病房、老年病科、类风湿科、肿瘤科、传染科，神经外科、消化科，普外科。根据血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第4次修订版)[1]，分为确诊、临床诊断、拟诊及非真菌感染四组。其中，确诊组10例，临床诊断组 58例，拟诊组 17例，非IFD组 22例。

1.2检测方法血浆1，3-β-D葡聚糖的浓度测定 (G试验)应用北京金山川科技发展有限公司生产的MB-80微生物快速动态检测仪,检测方法及结果判读标准参照仪器及试剂盒说明书。参考值：正常人血清中1,3-β-D葡聚糖值<60 pg/mL。 所有研究对象在临床怀疑有侵袭性真菌感染抗真菌治疗前连续2 d采集2次静脉血行血浆1,3-β-D葡聚糖检测，对G试验阳性确诊和临床诊断IFD患者分别于抗真菌治疗第3、7、10、14、21天采集静脉血检测血浆1,3-β-D葡聚糖浓度变化。血标本的采集均征得患者本人同意。

1.3抗真菌治疗视患者情况分别酌情选用伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、脂质体两性霉素B或棘白菌素类抗真菌药物。在接受广谱抗真菌治疗3周后评价临床症状、体征、影像学、病原学改变，根据血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则疗效(第4次修订版)[1]分为①有效：包括完全缓解及部分缓解。指临床症状和体征、影像学、微生物学指标消失或有所改善；②无效：包括稳定、病情进展和死亡，即临床症状、体征无改善，影像学、微生物学指标未提示病情进展或临床症状、体征加重，影像学出现新发病灶或原感染病灶加重扩大，可持续分离出真菌或活检阳性以及与IFD直接或间接相关的死亡。

1.4统计学处理应用SPSS19.0 统计软件分析数据，灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确性的计算公式如下：灵敏度=[真阳性数/(真阳性数+假阴性数)]×100%，特异性=[真阴性数/(真阴性数+假阳性数)]×100%，阳性预测值=[真阳性数/总阳性数]×100%，阴性预测值=[真阴性数/总阴性数]×100%，诊断准确性=[(真阳性数+真阴性数)/总例数]×100%。计量资料组间比较采用配对设计t检验，检测G试验在抗真菌治疗有效组和无效组之间有无差异采用Mann.Whitney U秩和检验。

2结果

2.1诊断结果共收集到确诊IFD老年患者10例。其中，ICU4例，呼吸科3例，血液科2例，普外科1例，合计血源性真菌感染3例，肺部真菌感染4例，泌尿道真菌感染2例，胃肠道真菌感染l例)；临床诊断IFD老年患者58例(其中，ICU20例,呼吸科 8例，血液科13例，风湿科4例，老年病科5 例，肾内科2例，急诊内科 1例，肿瘤科4例，神经外科1例。合计肺部真菌感染42例，泌尿道真菌感染16例。确诊和临床诊断的患者真菌培养结果示白色假丝酵母菌感染占首位，共24例，热带假丝酵母菌16 例、白色念珠菌15例，霉菌5例，其他真菌8例。

2.2抗真菌治疗前G试验结果分析107例患者中G实验阳性共95例，阳性率为88.7 %。以确诊和临床诊断IFD为G试验真阳性共68例，非IFD为G试验真阴性共22例，计算G试验灵敏度96.9%，特异度45.5%，阳性预测值94.1%，阴性预测值 45.4 %,诊断准确性82.2%。白色假丝酵母菌、白色念珠菌血浆G试验检出率较高，分别为92.4%和96%。

2.3治疗效果64例G试验阳性确诊和临床确诊IFD患者接受抗真菌治疗3周后，评估治疗效果，42例有效，20例无效。在治疗3、7、10、14、21 d过程中有效组患者血浆1，3-β-D葡聚糖浓度水平逐渐下降(P<0.05)，但在无效组患者血浆1，3-β-D葡聚糖水平无明显下降(P>0.05)，维持高水平状态，两组抗真菌治疗3周后血浆1，3-β-D葡聚糖浓度差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

3讨论

1,3-β-D葡聚糖,占真菌细胞壁成分的50%以上,存在于绝大多数真菌的细胞壁,当真菌进入血液或深部组织,经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后从细胞壁释放而进入血液、脑脊液,腹水和胸水等其他体液中,使其含量增加，而浅表部菌感染或真菌定植时血浆1,3-β-D葡聚糖浓度不会升高至20 ng/L以上[2-3]。相对于传统真菌培养，血浆1,3-β-D葡聚糖检测实验条件和操作更简单、耗时短,从标本的采集到结果的检出一般仅需3～4 h，可检测出如念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、毛孢子菌等多种真菌感染(隐球菌和接合菌除外)，特别对于念珠菌血症,血浆1,3-β-D葡聚糖检测最为敏感[4-6]。国外的一些研究发现G试验诊断侵袭性念珠菌病(IC)的灵敏度在47%~87%[7-8]。最近，在对免疫抑制患者IFI的14项研究Meta分析显示，G试验表现出极好的灵敏度[平均94.8%(范围90.8%~97.1%)]和很好的特异性[平均86.3%[范围( 89.9%~81.7%)][9]。本调查研究发现G试验在老年人IFD诊断的灵敏度、阳性预测值较高、但特异度、阴性预测值较低，诊断准确性为82.2%，对老年人IFD早期诊断有一定意义。

表1　治疗有效组和无效组不同时间点的血浆1，3-β-D葡聚糖浓度水平±s)

然而，G 试验检测也有假阳性问题，在诊断IFD时需注意排除。目前已知常见的假阳性原因主要有以下几种:应用纤维素膜透析，纱布或其他医疗物品中含有葡聚糖，某些静脉制剂(白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等)的使用，败血症(尤其是链球菌血症)，某些多糖类抗肿瘤药物(裂殖菌多糖、香菇多糖等)急性嗜酸性粒细胞性肺炎，污染等。

目前国内外学者都有研究发现连续监测1,3-β-D葡聚糖水平有利于预测抗真菌治疗的效果，1,3-β-D葡聚糖浓度的变化与病程与有关[10-12]。在本次调查中确诊和临床确诊IFD患者抗真菌治疗前后比较，有效组患者血浆1,3-β-D葡聚糖浓度水平逐渐下降(P<0.05)，但在无效组患者血浆1,3-β-D葡聚糖水平无明显下降(P<0.01)，维持高水平状态。目前研究发现1,3-β-D葡聚糖含量高低能够提示疾病的发展和预后，用于判断病情转归，提示治疗过程中动态监测血浆1,3-β-D葡聚糖水平调整治疗方案，可能降低病死率[13-14]。本调查中也发现死亡组患者血浆1,3-β-D葡聚糖维持较高水平。

综上，本调查发现血浆1,3-β-D葡聚糖可以早期、快速诊断对于老年人侵袭性真菌感染具有重要临床价值。但需注意假阳性、假阴性结果，在检测过程中,严格按照操作要求,避免污染,同时结合患者临床表现、真菌培养、影像学、病原学等其他检查方法结果全面分析，有助于提高诊断率。同时治疗过程加强血浆1,3-β-D葡聚糖动态监测，排除影响因素，有助于了解老年人侵袭性真菌病的治疗疗效和预后发展。

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The value of plasma 1,3-β-D glucan detection in the diagnosis and treat of invasive fungal disease in elderly people

JIAOLili*,ZHOUShusheng,CHANGHong,TANMing

(*DepartmentofGeriatrics,AnhuiProvincialHospital,Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of plasma 1,3-β-D glucan detection (G test) in the diagnosis and treatment of invasive fungal disease in elderly people.Methods107 the elderly hospitalized patients were collected,whose body temperature above 38℃for 72-96 hours，failure to respond to broad-spectrum antibiotic treatment 4-7days，or temperature rose again after the responded drop,plasma 1,3-Dconcentration of beta glucan was detected according to the China invasive fungal infection group.Blood disease in patients with malignant tumor invasion / criteria for the diagnosis of fungal disease offungal infection and treatment principles (Fourth Edition),Combined with the patient basic diseases,imaging examination,fungal culture,antifungal efficacy in the treatment of such patients were divided into the diagnosis,clinical diagnosis,diagnosed and non fungal infection in four groups.Calculation of G test sensitivity,specificity,positive predictive value (PV+),and negative predictive value (PV-),the accuracy of diagnosis.Antifungal treatment before G test positive diagnosis and clinical diagnosis of patients with IFD (64 cases),continuous monitoring of antifungal therapy after 3,7,10,14，21 days of plasma 1,3-β-D glucan changes.Results1.Definition the the G test of diagnosis IFD and clinical diagnosis as the true positive group.the G test of non IFD as the negative group.G test in the true positive group( 68 cases),64 cases were positive,true negative group of 22 patients 10 were negative,the sensitivity was 96.9%,specificity of 45.5%,positive predictivevalue of 94.1%,the negative predictive value was 45.4%,the diagnostic accuracy of 82.2%.2.Compared with before the antifungal treatment,after anti fungal treatment 3,7,10,14,21 days，plasma 1,3--D beta glucan levels in the patients of Effective treatment declined gradually(P<0.01)，while in the patients of no effect had no significant decrease (P>0.05),continuing into high level state.After 3 weeks treatment,the G test results of the patients,had statistical difference between two groups (P<0.05).ConclusionPlasma 1,3-β-D glucan detection has the clinical values of early diagnosis and monitoring the therapeutic effect of invasive fungal infection in elderly people.

[Key words]Mycoses;Glucans;Hematologic tests；Aged

(收稿日期：2014-09-24)

Corresponding author:TAN Min，Email：tm571025@126.com

中图分类号：R379

文献标识码：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.014

通信作者：谈敏，主任医师，硕士生导师，Email：tm571025@126.com

作者简介：焦莉莉，硕士在读，Email：lilyjiao201314@126.com

基金项目：安徽省卫生厅科研基金资助(2008A013)