任务导向性训练联合肉毒素对脑卒中后上肢痉挛患者功能恢复的影响

肖洪波，朱宗俊，陈瑞全，邵俊，蔡润，罗金发

(安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科，合肥 230031)



·论著·

任务导向性训练联合肉毒素对脑卒中后上肢痉挛患者功能恢复的影响

肖洪波，朱宗俊，陈瑞全，邵俊，蔡润，罗金发

(安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科，合肥 230031)

[摘要]目的观察任务导向性训练联合肉毒素对脑卒中患者痉挛上肢运动功能恢复的影响。方法选择42例脑卒中偏瘫上肢痉挛患者，采用完全随机设计法分成两组，每组21例，观察组使用局部注射肉毒素后进行任务导向性训练，对照组使用Bobath技术、肌肉牵伸技术，治疗前、4周后分别使用Oswestry等级量表评定患者上肢痉挛情况，Fugl-Mayer上肢功能量表评定上肢运动功能，改良Barthel指数评定日常生活能力(ADL)。结果治疗4周后，组内比较，两组治疗后Oswestry、Fugl-Mayer和Barthel评定结果均优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，观察组全面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论任务导向性训练联合肉毒素能更好的促进脑卒中患者痉挛上肢功能恢复。

[关键词]卒中;痉挛;肉毒毒素类;运动疗法

超过50%的卒中患者存在上肢运动功能障碍，导致日常生活能力下降。肢体持续痉挛是导致患者异常运动模式的主要原因，通过抑制痉挛纠正患者的异常运动模式成为康复治疗的热点。任务导向性训练围绕患者功能缺陷水平而制定，是基于运动控制和运动学习理论的系统模型[1]，已被证明是一种有效的康复治疗手段[2]，A型肉毒素(BTX-A)因其独特的神经毒性能够阻断肌肉运动终板，临床上广泛应用于痉挛的治疗。本研究观察任务导向性训练联合肉毒素对脑卒中患者痉挛上肢功能恢复的影响。

1对象和方法

1.1对象

1.1.1一般资料收集2013年1月至2014年5月在我科住院治疗的脑卒中上肢痉挛患者42例，采用完全随机设计法分为观察组与对照组，每组21例。①观察组男12例，女9例；脑出血8例，脑梗死13例；年龄24~80岁，平均(63.8±14.0)岁；病程7~124 d，平均(44.4±13.3)d；②对照组男14例，女7例；脑出血10例，脑梗死11例；年龄33~77岁，平均(65.9±12.5)岁；病程6~138 d，平均(45.6±10.5)d。两组患者的性别、年龄、卒中类型、病程、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2纳入标准①符合1995年全国第4届脑血管疾病会议制订的脑卒中诊断标准，经颅脑CT或MRI检查确诊；②年龄18～80岁，格拉斯哥昏迷评分(GCS)>7分，病情稳定，能配合及执行指令；③Oswestry等级量表评定痉挛3级及以下者；④无严重心、肝、肾等重要脏器疾病；⑤患者或授权家属签署知情同意书。

1.1.3排除标准①严重心血管疾病；②严重认知功能障碍，简易智力状况检查法( MMSE)≤20分；③不能坚持治疗，中途退出者；④BTX-A注射禁忌者：过敏、神经肌肉接头疾病、发热、局部皮肤感染、1周内服用氨基糖苷类药物、孕妇、哺乳期妇女、有BTX-A注射史等；⑤非脑卒中引起上肢功能障碍者。

1.2方法

1.2.1常规治疗两组患者均予以常规内科药物治疗如：控制血压、血糖，降颅压、清除自由基、改善脑细胞代谢、改善脑循环等，并予以抗痉挛体位摆放。

1.2.2观察组①BTX-A注射：采用“反向牵拉指压法”定位痉挛肌，按1~3 cm21个点的原则在痉挛肌最明显的肌腹或隆起部位用记号笔定点，肌电引导下绝缘针注射，每点注射每0.1 mL含10 u的BTX-A 0.1~0.2 mL，注射时手法牵拉该肌群。②任务导向性训练：依据实际生活相结合原则确定目标、设置训练任务[3]。具体内容：a.卧位患肢运动控制：治疗师辅助患肢，患手触摸对侧肩、口、前额等，患肢伸直上举向各个方向够治疗师的手；b.坐位移动物品训练：上肢置于桌面，要求患者用手背、前臂、拇指将积木块、塑料杯等物品向各方向推动并达到设定的目标点，患手抓握物品从一地点放置到另一地点等；c.坐位够物任务训练：辅助患者上肢上举向前上方、侧方够物；d.双侧上肢训练，患手作为固定手或执行手进行双手任务训练：训练过程中逐渐增加推动及抓握物品的重量及需要移动的距离，训练中注意纠正因肩外展或前屈不足导致的过度耸肩和躯干倾斜。每一动作根据病人能力做5~20次，每次训练时间30 min，2次/d，两次之间间隔>4 h，每周治疗5 d。

1.2.3对照组采用Bobath技术、肌肉牵伸技术对患者上肢运动功能进行康复训练[4]。

1.3评价方法治疗前及治疗4周后由同一康复医师对2组患者进行Oswestry等级量表[5]、上肢Fugl-Meyer运动功能评定量表(U-FMA)[6]、改良Barthel指数(MBI)[7]评定疗效。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0版统计学软件包对数据进行处理，计量资料采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。

2结果

治疗前两组患者的Oswestry、U-FMA和MBI评定结果差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，组内比较，两组Oswestry、U-FMA和MBI评定结果较治疗前均有显著改善(P<0.05)；组间比较，观察组结果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

3讨论

脑卒中后肢体痉挛导致患者做某一特定动作时容易出现共同运动，阻碍分离运动训练。如何抑制痉挛打破共同运动模式，存在多种治疗方法。据研究报告，Bobath技术、肌肉牵伸技术、局部BTX-A注射、口服神经阻滞剂和肌松剂、神经阻滞、外科干预等均能够有效抑制痉挛[8-12]。局部BTX-A注射作为选择性阻滞剂，因其副作用小、作用时间相对较长、疗效肯定而被临床广泛接受[13]。有研究表明，单纯肉毒素注射可以缓解痉挛，但无助于功能恢复[14]，联合康复训练能够促进功能恢复[15]。任务导向性训练包括运动再学习和以功能为导向任务性重复训练活动，Barbeau等[16]认为中枢神经损伤的康复已经从基于神经易化-抑制技术的神经肌肉促进技术向以功能为主的任务导向性训练转变，Verena等[17]通过多中心研究认为，任务导向性训练能够促进脑卒中偏瘫上复肢运动功能恢复。

表1　治疗前、后Oswestry评定结果比较(分，

本研究联合任务导向性训练与局部BTX-A注射治疗脑卒中痉挛上肢，结果显示治疗4周后观察组Oswestry等级评分、U-FMA评分和MBI指数较治疗前比较均有显著改善，与对照组比较差异有统计学意义。说明局部BTX-A注射能有效地降低脑卒中上肢痉挛，痉挛减轻后，肢体分离运动易于诱发，出现的分离运动没有经过重复的、密集的训练，以功能性动作为目的，选择有意义的作业活动为练习内容，使治疗活动与患者功能活动紧密结合，较传统的Bobath技术、肌肉牵伸技术集中于痉挛及运动本身，能更好地把协调的分离运动功能转化为日常生活能力，提高了患者生活质量，与康复目的存在一致性。

本研究表明任务导向性训练联合BTX-A能够更好的促进脑卒中患者痉挛上肢运动功能的恢复，提高日常生活能力，但由于观察时间较短，肉毒素作用消失后肢体是否会再次痉挛，重新获得的功能能否维持，需要进一步研究。

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The effect of task-oriented training in conjunction with botulinum toxin type A(BTX-A) injection on the spasticity upper extremity function recovery of post-stroke patients

XIAOHongbo,ZHUZongjun,CHENRuiquan,SHAOJun,CAIRun,LUOJinfa

(DepartmentofAcupunctureandmoxibustion&Rehabilitation,theFirstAffiliatedHospital,AnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo observed the effect of task-oriented training in conjunction with botulinum toxin type A(BTX-A) injection on the spasticity upper extremity function recovery of post-stroke patients.MethodsForty-two patients with upper extremity spasticity after stroke were randomly divided into observational group and control group.The patients in observational group were treated with BTX-A and task-oriented training,while those in control group with Bobath technology and muscle drafting technology.The efficacy was assessed with Oswestry Rating Scale，Upper extremity Fugl-Meyer Motor Assessment Scale(U-FMA)and Modified Barthel index(MBI)before treatment,and four weeks after treatment.ResultsFour weeks later,both observational and control group’s Oswestry Rating Scale and U-FMA and MBI were better than before treatment(P<0.05),which in the observational group were significantly better than those in the control group(P<0.05).ConclusionThe task-oriented training in conjunction with BTX-A can improve function recovery of the spasticity upper extremity post-stroke.

[Key words]Stroke;Spasm;Botulinum toxins;Exercise therapy

(收稿日期:2014-09-13)

中图分类号：R743.3

文献标识码：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.004

作者简介：肖洪波,副主任医师，Email:zyfyxhb@sohu.com

基金项目：安徽省科技攻关项目(12010402119)；安徽省卫生厅中医药科研课题(2012zy06)