肾小管标记物（RBP、α1-MG、NAG）与尿蛋白阴性2型糖尿病肾病的相关性研究

曾春艳 贾春华 萨如拉

随着糖尿病肾病发病率的升高，寻找优于尿微量白蛋白的无创早期诊断糖尿病肾病的检测指标也日益受到关注。有报道显示，尿微量白蛋白＜30m g/24 h时，肾脏即可存在严重肾损害。越来越多的证据显示，糖尿病在肾小球滤过膜发生变化的同时甚至之前，肾小管间质已发生病变[1]。本研究通过测定肾小管标记物（RBP、α1-MG、NAG）在尿蛋白阴性2型糖尿病患者的水平，探讨其对2型糖尿病早期肾损害诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年2月～2012年2月呼伦贝尔市人民医院住院或门诊2型糖尿病患者80例，其中男41例，女39例，病程3～10年，平均病程（6.2±0.7）年，平均年龄(60.7±10.8)岁。根据1999年WHO诊断标准，明确诊断为T 2DM患者，所有入选患者，尿蛋白阴性。全部患者均严格按糖尿病饮食加口服降糖药物治疗或使用胰岛素治疗。H b A1c控制在7%以内。排除原发性或继发性肾小球疾病及近期服用肾毒性药物。根据尿白蛋白排泄率(UAER)将80例患者分为2组：T 2DM A组为UAER正常组(12 h UAER＜20μg/m in)，共43例；T 2DM B组为UAER异常组(12 h UAER＞20μg/m in)37例。选取健康体检者50名，设为正常对照组(NC组)：其中男29名，女21名，平均年龄(59.2±8.3)岁，无内分泌代谢疾病，无尚未控制的高血压及肝、肾病变，无泌尿系炎症，无糖尿病及其家族史，血糖、尿索氮、肌酐、尿常规、肝功均正常；未服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)以及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物，经体检及实验室检查均为正常的健康人。3组一般资料比较差异无统计学意义。本实验经医院伦理委员会同意批准。

1.2 方法

1.2.1 尿NAG检测 留取晨尿5m L，采用紫外分光光度法，α1-MG检测采用酶联免疫吸附法，试剂由上海太阳公司提供，RBP检测采用酶联免疫吸附法，试剂由上海太阳公司提供，尿白蛋白检测采用放免法，试剂由北京北方生物科技研究所提供。

1.2.2 标本采集 留第1天19：30至第2天7：30之间的12 h尿，甲苯防腐，取晨起第1次小便的中段尿，留尿期间避免剧烈运动。

1.2.3 阳性判定标准 尿NAG、α1-MG、RBP阳性判定标准定义为NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP／Cr大于健康对照组测定值2个标准差。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件对本研究数据进行统计分析，计量资料以“±s”表示，多组计量资料比较采用单因素方差分析，2组间比较采用q检验，计数资料分析采用χ2检验。

2 结果

T 2-DM A组、B组与NC组UAER、NAG/Cr、α1-MG/Cr、RBP／Cr水平比较结果见表1。可以看出，A组与NC组比较，NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP／Cr水平升高且差异有统计学意义(P＜0.05)。B组UAER、NAG／C r、α1-MG／C r、RBP／Cr水平与NC组及A组相比显著升高(P＜0.05或P＜0.01)。T 2DM B组UAER、NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP/Cr水平与NC组及A组相比显著升高(P＜0.05或P＜0.01)。

表1 3组间UAER、NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP／Cr水平比较

3 讨论

糖尿病肾病（DN）是糖尿病主要的微血管病变之一，早期诊断非常重要。目前，肾穿刺在DN的早期诊断上并没有得到广泛使用，早期诊断主要依靠尿蛋白系列的检测。20世纪80年代Mogensen等确立了以尿蛋白排泄率(UAE)为基础的DN五期分类法，并一直沿用至今。近年来有研究发现，尿白蛋白排出率＜30mg/24 h时，其肾脏也可存在较严重的损害[2]。因此，作为一种反映肾小球损害的非侵入性指标，加之其测定稳定性差，结果易受受饮食、尿量、血压、血脂影响的局限性，提示需要寻找其他标志物以更好地反映早期肾损伤，以阻止或延缓DN的到来。

传统的理论认为，糖尿病肾病早期由于产生高滤过作用和滤过膜带负电荷的硫酸乙酰肝素含量下降，使得肾脏病变首先发生在肾小球。早期DN患者不仅存在肾小球损害，肾小管损害亦很常见，甚至部分患者肾小管损害早于肾小球损害。符庆英等[3]报道证实，入选的63例糖尿病患者均存在肾小管间质损害，其中部分肾小管间质病变早于肾小球病变。糖尿病肾病肾小管的病变从发病时间和发病机制上均有其独立性。其发病机制主要是在糖代谢紊乱基础上，肾小管细胞凋亡、肾小管基底膜受损急细胞外基质堆积、炎症及肾小管间质纤维化等因素相互作用，共同促进肾小管病变的发生、发展[4]。Solerte[5]认为：糖尿病肾病早期肾小球高滤过，滤过膜负电荷减少，孔径增大，白蛋白滤出增加，但白蛋白可以从肾小管重吸收。故尿白蛋白检测为阴性，基于这一原因，肾小管溶酶体活性增加，导致反映肾小管间质损害的尿蛋白的排出先于尿白蛋白的排出。

视黄醇蛋白（RBP）是一种低分子蛋白(分子量21 kD)，它的主要功能是将RBP从肝脏转运到上皮细胞。正常血浆中90%的RBP与甲状腺结合蛋白结合，不能被肾小球滤出。游离状态的RBP很快被肾小球滤过，并在近曲小管重吸收而分解。因此，正常人尿中RBP的含量很少，约为100μg/24 h以下，由于RBP分子量极小，且在酸性尿中十分稳定，近年来，有学者认为尿中RBP排泄量增多是肾小管损害的最灵敏指标，能反映早期肾小管的损害。

N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)是一种分子量为140 k D的溶酶体水解酶，广泛分布于机体各组织细胞内，正常时不能被肾小球滤过，肾脏内主要位于肾小管上皮细胞溶酶体内，线粒体内也少量存在。血浆中半衰期仅为5m in，且血浆中的NAG不能被肾小球滤过。尿NAG升高预示近端肾小管上皮细胞受损，溶酶体破裂释放NAG，尿NAG是反映肾小管损害的敏感且特异的指标，由于NAG在尿液中不易失活，正常时尿NAG排除量相对稳定，因此，尿NAG检测被认为亦是肾小管功能损害诊断的敏感指标。

α1-微球蛋白（α1-MG）为人体内的一种糖蛋白，较广泛存在于人的体液中。健康状况下，体液中的α1-MG可自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管吸收或代谢。据报道，肾小管重吸收的功能下降1%时，尿中的α1-MG排出量可增加。当发生糖尿病隐匿性肾病及高血压病时，α1-MG升高，其升高幅度与肾功能受损程度相关。

NKQI指南指出，目前已证实在1型糖尿病患者中，尿白蛋白出现前，尿中低分子量视黄醇结合蛋白和NAG的排泄已经增加。并认为这些尿检是发现肾脏疾病及预测疾病进展的良好的非创伤方法。但对2型糖尿病的早期预测没有定论。

现普遍认为，正常人尿白蛋白排泄率上限为20μg/m in，糖尿病患者尿白蛋白排泄率在20～200μg/m in就可诊断为早期糖尿病肾病。本研究观察证实，糖尿病患者早期肾损伤时，即使无明显临床表现，尿常规检测尿蛋白阴性时，尿m A lb、α1-GM、β2-MG、RBP的浓度就已明显增高；糖尿病患者无论是否伴有UAER异常，尿NAG、α1-GM、RBP水平都显著高于健康组（P＜0.05），可以作为早期2型糖尿病肾病损伤指标，结果与国外相关文献报道是相符的[6-8]。

因此，在尿蛋白阴性2型糖尿病早期，联合监测RBP、α1-MG、NAG可以尽早诊断糖尿病肾病的发生，为进行积极防治提供理论依据。

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