创伤性颅脑损伤后睡眠障碍与损伤部位的相关性研究＊

张正保，覃 川，晏 怡，李柏成，张 彪，胡建刚，杨秀江△

（1.重庆市大足区人民医院神经外科 402360；2.重庆医科大学附属第一医院神经外科 400016）

睡眠障碍是创伤性颅脑损伤（TBI）后最常见的伴随症状，可发生在伤后的任何阶段且可能长期存在[1]。相关研究表明，超过50%的TBI患者存在不同程度的失眠、嗜睡、昼夜节律失调等表现[2]。睡眠是受损脑组织修复的最重要因素之一，睡眠障碍可导致认知功能障碍，并进一步影响TBI患者的预后[3]。因此，积极识别其发生的相关因素，同时及时采取正确、有效的干预措施，可以减少患者后遗症的发生，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月至2013年12月间重庆市大足区人民医院神经外科收住院的脑外伤患者200例。纳入标准：（1）伤后6h内来院首诊；（2）年龄大于或等于18岁；（3）轻度脑外伤患者（GCS＞12分）。排除标准：（1）有严重认知、精神障碍、精神疾病及原发性睡眠障碍病史；（2）重型颅脑损伤伴随长期意识障碍；（3）有长期饮酒或药物依赖史；（4）小学以下文化程度。符合纳入标准以及全部的排除条件共入选200例，其中，男122例，女78例；年龄18～78岁，平均（34.32±5.64）岁。

1.2 方法 入院时每例患者均进行头颅CT检查明确受伤部位，入院后根据患者病情复查头颅CT或头颅MRI检查进一步明确脑损伤部位。并应用SPIEGEL量表进行评分（评估标准：SPIEGEL睡眠情况量表评分大于或等于12分为无睡眠障碍）。明确患者有、无睡眠障碍及出现睡眠障碍时间（表1）。进行常规脑电图检查排除癫痫病例，并连续随访3个月。

表1 SPIEGEL睡眠情况量表

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对资料进行分析处理，单部位脑挫裂伤及多部位脑挫裂伤患者睡眠障碍发生率比较采用χ2检验；脑挫裂伤部位与睡眠障碍发生关系采用Fisher确切概率法进行检验；睡眠障碍的发生与损伤各部位的相关性应用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单部位脑挫裂伤和多部位脑挫裂伤患者睡眠障碍比较200例患者出现睡眠障碍105例，单部位脑挫裂伤与多部位脑挫裂伤患者睡眠障碍发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 单部位脑挫裂伤和多部位脑挫裂伤患者睡眠障碍比较

2.2 单发部位脑挫裂伤睡眠障碍与脑挫裂伤部位关系 单部位脑挫裂伤患者，额叶、颞叶、顶叶、枕叶、脑干、小脑、基底节区7个部位间睡眠障碍发生率比较差异有统计学意义（χ2＝14.642，P＜0.05），见表3。

表3 单发部位脑挫裂伤睡眠障碍与脑挫裂伤部位关系[n（%）]

2.3 各部位脑损伤与睡眠障碍的相关性 应用Logistic回归分析检测各部位脑损伤与患者睡眠障碍的相关性，颞叶、顶叶、枕叶、小脑损伤与睡眠障碍的发生无明显相关性（P＞0.05）；额叶、基底节、小脑损伤与睡眠障碍的发生存在相关性（P＜0.05），见表4。

表4 各部位脑损伤与睡眠障碍的相关性分析

图1 患者发生睡眠障碍与清醒后时间的关系

2.4 发生睡眠障碍与清醒后时间的关系 105例出现睡眠障碍的患者，有71例出现在患者清醒后1周内，占76.19%。见图1。

3 讨论

睡眠障碍是指在合适的睡眠环境中睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为，主要表现为入睡困难、维持睡眠困难、过早觉醒和睡后无恢复感[4]。相关研究报告中国一般人群睡眠障碍的发病率为15%～20%。而颅脑外伤后患者发生睡眠障碍约达28.2%～70.0%[5]。本研究结果表明，200例轻型TBI患者有52.5%发生睡眠障碍，与相关报道一致。并证实多部位脑挫裂伤与单部位脑挫裂伤患者睡眠障碍发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

王娇等[6]研究结果显示脑卒中发生在基底节区、额叶皮质、脑干等部位的患者睡眠障碍的发生率较高。但颅脑外伤患者睡眠障碍与脑损伤部位相关性仍无相关报道。本研究证实TBI患者发生睡眠障碍与额叶、基底节、脑干损伤显著相关，其中，额叶、颞叶、顶叶、枕叶、基底节、脑干、小脑共7个部位损伤与睡眠障碍发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。TBI患者发生睡眠障碍的机制仍尚未完全明确[7]。Evans[8]将NREM系统分为上、中、下3个层次：（1）上层：大脑皮质及脑白质，尤其是额叶，此处的损伤可导致网状激活系统无法激活皮质，可出现持续的脑电图改变、睡眠障碍或昏迷；（2）中层：丘脑及中脑上部，该部位的损伤将引起严重的间歇性自发觉醒异常，同时引起下丘脑-垂体-靶腺轴功能紊乱[9]。因此，下丘脑损伤造成促醒的神经递质减少可能是TBI后嗜睡的原因[10]；（3）下层：中脑下部和脑桥上部，此区域是网状激活系统的底端，负责大部分感官输入信号的接收，该区域的损伤将妨碍神经兴奋到达高级中枢[11]。故作者认为额叶、基底节、脑干损伤的患者睡眠障碍发生率高与这些部位有调节睡眠的结构有关。

急性颅脑损伤患者从受伤当天至伤后3个月均可能发生睡眠障碍。有报道脑外伤后2年仍有患者发生睡眠障碍[12]。本研究105例睡眠障碍的患者，有71例出现在患者意识清醒后1周内，占76.19%，显著高于其他时间段。作者认为可能与脑水肿及相关神经递质有关：（1）脑挫裂伤后1周内脑水肿逐渐加重，导致颅内压增高，脑灌注压下降，脑组织缺血；（2）大面积脑出血或缺血性梗死，严重脑水肿，高颅压等原因引起压迫与睡眠有关的部位[13]；（3）脑组织不可逆损伤释放大量氨基酸等毒性物质作用于网状系统，干扰睡眠-觉醒机制[14]。除上述机制外，可能还与抑郁、疼痛、睡眠环境的变化、药物等多方面因素有关。

创伤性脑损伤后睡眠障碍是其常见的并发症，严重影响患者的生活质量及预后。本研究发现，对于轻型TBI患者，睡眠障碍的发生与脑损伤的部位有一定的关系[15]，损伤发生在脑干、基底节区、额叶皮质的患者睡眠障碍的发生率较高。因此，对于原发性脑干、基底节区、额叶皮质等部位损伤的TBI患者，应高度警惕睡眠障碍的发生。本研究还发现，大多数TBI患者在清醒后1周内出现睡眠障碍，这表明，在这个时间段内，如果及时发现并给予积极干预治疗，可以改善患者的预后，提高患者的生存质量。但是，本研究仅限于轻、中型颅脑外伤患者，对于重型脑伤患者睡眠障碍的发生情况需进一步研究。

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