间断恶心、呕吐3个月

2015-03-11何艳琼,高影,李菲等

山东医药 2015年9期

·病例讨论·

间断恶心、呕吐3个月

病历摘要

患者女，35岁，因“间断恶心、呕吐3个月”入住我院胃肠内科。患者3个月前行剖宫产手术，术中及术后无大出血病史，产后无乳。逐渐出现恶心、呕吐，每日进食量少，伴乏力，体质量明显减轻。既往孕9个月时突发双眼不适，无头痛及恶心、呕吐症状，曾在我院眼科检查视野，结果为：双颞侧视野缺损。产后1个月双眼不适症状自行缓解。查体：体温37.5 ℃，血压90/60 mmHg，一般状态差，脱水貌，精神萎靡，表情淡漠。双眼球无突出。甲状腺Ⅰ度肿大，质地中等，颈部无触痛。双肺未闻及干湿罗音。心率110次/min，心音正常，节律规整。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。双下肢无水肿。辅助检查：甲功五项：促甲状腺素(TSH) 0.008 μIU/mL，游离T3(FT3) 9.54 pmol/L，游离T4(FT4) 42.02 pmol/L，甲状腺球蛋白抗体(TGAb) 436.00 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 52.06 IU/mL。血清TSH受体抗体：0.3 IU/L。甲状腺吸碘率：2 h 4.73%，4 h 3.21%，24 h 5.56%。血离子：Na+135 mmol/L，CL-96.8 mmol/L，Ca2+3.39 mmol/L。空腹血糖4.56 mmol/L,尿酮体(+++)，尿糖阴性。肝功：门冬氨酸氨基转移酶162 U/L，丙氨酸氨基转移酶110 U/L，白蛋白37.0 g/L，总胆红素55.9 μmol/L，直接胆红素34.3 μmol/L，间接胆红素21.6 μmol/L。甲状旁腺激素 2.9 pg/mL。乙肝标志物、丙型肝炎抗体、抗核抗体系列均为阴性。初步诊断为：产后甲状腺炎，高钙血症。经过补液、利尿及保肝、降钙、对症治疗3 d后，患者脱水状态纠正，血Ca2+恢复正常，血Na+在124～137 mmol/L波动，但患者仍精神萎靡、食欲不振，仍有恶心、呕吐，转入内分泌科。为进一步明确患者恶心及呕吐的原因，进行了以下检查：血清促肾上腺皮质激素及皮质醇(ACTH-F)节律：ACTH (00:00时) 0.22 pmol/L，ACTH (08:00时) 0.22 pmol/L,ACTH (16:00时) 0.22 pmol/L。24 h尿量2.50 L，24 h尿游离皮质醇(UFC)0.2 nmol。性激素六项：雌二醇(E2) 353 pmol/L，孕酮(PROG) 0.47 nmol/L，泌乳素(PRL) 5.25 mIU/L，促卵泡刺激素(FSH) 4.06 mIU/mL，生长激素(GH) 0.482 ng/mL，睾酮(TESTO) 0.03 nmol/L，促黄体激素(LH) 2.53 mIU/mL。血沉25 mm/h，超敏C反应蛋白6.00 mg/L。甲状腺彩超：甲状腺体积增大，腺体回声减低、增粗，分布欠均匀，腺体内血流信号未见增多。超声提示：甲状腺实质弥漫性改变。磁共振垂体平扫及增强扫描结果未见明显异常(图1)。临床诊断为：淋巴细胞性垂体炎(LyH)，产后甲状腺炎。给予氢化可的松早15 mg，晚5 mg口服，2 d后患者恶心、呕吐、乏力症状明显好转，正常进食，心率70次/min，血液各子均恢复正常。1周后复查肝功基本恢复正常。复查甲功三项：TSH 0.031 uIU/mL，FT33.33 pmol/L，FT416.14 pmol/L。患者出院后，继续口服糖皮质激素治疗。

注：蝶鞍不大，鞍底无下陷，垂体不大，其内信号均匀，增强扫描未见明显异常强化，垂体柄尚居中，视交叉无移位，双侧海绵窦未见明显异常。

图1患者确诊时的垂体增强核磁共振

讨论

住院医师:本例患者的病例特点为：青年女性，产后发病。主要的临床表现为恶心、呕吐，体质量明显减轻。既往无甲状腺疾病史。入院后的主要体征为明显的脱水。甲状腺Ⅰ度肿大，质地中等，局部无压痛。甲功五项的结果提示为甲状腺毒症，但甲状腺吸碘率降低；血ACTH-F节律及24 h UFC结果提示为继发性肾上腺皮质功能减退；病程中有短暂的高钙血症；垂体核磁未见明显的占位性病变。糖皮质激素替代治疗后，患者病情明显好转。随访半年，患者逐渐表现出性腺功能减退，需要激素替代治疗。结合患者的病例特点及病程经过，考虑其为腺垂体功能减退症，产后甲状腺炎，但是病因尚不十分清楚。

主治医师:本例患者在孕9个月时出现双颞侧视野缺损，剖宫产后3个月逐渐出现恶心、呕吐、乏力及体质量明显减轻，表情淡漠，精神萎靡，血压偏低，产后无泌乳，无多尿，产后一直无月经，性欲减退，结合其血清ACTH-F水平，可明确诊断为LyH。因该患者无剖宫产术中及产后出血病史，席汉综合征所致的腺垂体功能减退可以除外。根据垂体核磁共振结果，可以除外垂体瘤。该患者既往无甲状腺疾病史，结合产后甲功五项及甲状腺吸碘率结果，产后甲状腺炎诊断明确。该患者虽然未进行垂体病理检查，但腺垂体功能改变同时伴发自身免疫性甲状腺炎，支持淋巴细胞性垂体炎的诊断。另外，本例患者病程中出现一过性的高钙血症，考虑其主要为长时间的恶心、呕吐及进食减少导致的严重脱水所致，同时甲状腺毒症也会加重高钙血症。本例患者的甲状旁腺激素水平正常，基本可以除外甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症。

主任医师：LyH是一种较少见的自身免疫性内分泌系统疾病，以垂体组织内淋巴细胞浸润为特征。目前认为LyH是一种器官特异性自身免疫性疾病。因为此病发病率低，临床研究较少，很多患者被误诊为垂体瘤，经过手术治疗，病理证实为本病。本病起病隐匿，男性罕见，男女之比约1∶8.5。确诊时年龄为34.5～44.7岁，约57%发生在妊娠期间和产后。

LyH的临床表现多变，与炎症侵犯的范围和严重程度密切相关，主要的临床表现包括高颅压症状、垂体前叶功能减退以及垂体后叶受累的表现。本病常同时合并其他自身免疫性疾病，如银屑病、桥本甲状腺炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎等。诊断LyH的金标准是病理检查，因垂体活检的创伤性较大，患者不易接受，故目前临床多采用排除性诊断。LyH的治疗，主要是减轻垂体炎症所致的占位效应，补充垂体—靶腺激素的不足。减轻垂体占位效应的主要措施包括免疫抑制剂、手术治疗及放射治疗。LyH是一种自身免疫性疾病，一般情况下，应该首选内科保守治疗。常用的免疫抑制治疗包括糖皮质激素、硫唑嘌呤及环孢素A等。对于垂体肿块迅速增大导致头痛、视力下降和视野缺损或糖皮质激素治疗无效者，可考虑手术治疗。本例患者来我院就诊时，视野缺损症状已经缓解，垂体核磁共振未见明显占位效应，因此未进行免疫抑制治疗，而是给予靶腺激素替代治疗。

LyH合并产后甲状腺炎是一种少见自身免疫性疾病，有一定的自限性，也可能多次复发。有一些报道发现，LyH患者早期已经具有了垂体功能低下的临床表现和内分泌证据，但影像学异常往往在出现临床症状数月或者数年之后才表现出来，这也提示了此类患者进行长期影像学监测的重要性。该患者起病初垂体核磁未见异常，在出院半年后随访出现垂体柄改变，因此该患者仍需继续定期随访，密切监测垂体功能、甲状腺功能、血电解质水平。

后记：患者出院后半年，规律服用氢化可的松，曾服用优甲乐25 μg/d 3个月，停药3个月。饮食、睡眠好，体质量稳定，但一直无月经，性欲明显减退，阴道分泌物少。采血前48 h停用氢化可的松。复查甲功三项：TSH 4.47 uIU/mL,FT3 5.25 pmol/L，FT4 15.26 pmol/L。血ACTH-F节律及24 h UFC，F(00:00时) 3.06 nmol/L，F(08:00时) 2.53 nmol/L，F (16:00时) 1.2 nmol/L。ACTH (00:00时)：0.22 pmol/L，ACTH (08:00时) 0.22 pmol/L,ACTH(16:00时) 0.22 pmol/L。24小时尿量2.50 L，24 h UFC 8.68 nmol。性激素六项：E240.000 pmol/L，PROG 0.030 nmol/L，PRL 5.36 mIU/L，FSH 8.810 mIU/mL，GH 0.237 ng/mL，TESTO 0.030 nmol/L，LH 4.560 mIU/mL。磁共振垂体平扫及增强扫描结果见图2。甲状腺彩超：甲状腺回声略减低、增粗，分布欠均匀，血流信号增多。考虑继续口服氢化可的松治疗，并给予人工月经周期治疗。