全结肠系膜切除术在腹腔镜辅助右半结肠癌根治术中的应用

杨卫华 高 愫 张松柏

(湖北省荆门市第一人民医院胃肠外科,荆门 448000)



·临床论著·

全结肠系膜切除术在腹腔镜辅助右半结肠癌根治术中的应用

杨卫华*高 愫 张松柏

(湖北省荆门市第一人民医院胃肠外科,荆门 448000)

目的 探讨全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)在腹腔镜辅助右半结肠癌根治术中的安全性。方法 回顾性分析2012年1月～2013年6月接受CME腹腔镜辅助右半结肠癌根治术40例的临床资料，选取2011年1月～2011年12月同一手术组施行的开腹右半结肠癌根治术38例作为对照组，比较2组患者术中、术后情况。 结果 腹腔镜组清扫淋巴结(22.1±7.8)枚，明显多于开腹组(18.6±4.3)枚(t=2.436，P=0.017)，其中Ⅱ期淋巴结清扫数目无统计学差异(t=0.758,P=0.454)，Ⅲ期腹腔镜组明显多于开腹组[(23.0±6.0)枚vs. (18.2±5.1)枚，t=2.699，P=0.000]。2组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义(t=0.716，P=0.476；t=-1.547，P=0.126)。腹腔镜组术后引流管拔出时间[(9.0±1.3)d vs.(10.3±2.2)d,t=-2.950，P=0.004]，术后排气时间[(3.1±1.2) vs. (4.8±1.4)d,t=-5.767，P=0.000]，术后进食时间[(4.3±0.8)d vs. (6.2±1.3)d,t=-7.817，P=0.000]，术后住院时间[(10.6±2.8)d vs.(15.8±4.6)d,t=-6.065，P=0.000]，术后并发症发生率(10.0% vs. 28.9%,χ2=4.504，P=0.034)均显著短于/低于开腹组。结论 CME在腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术中安全、可行，可保证切除系膜的完整性和清扫更多的淋巴结，但并不会增加手术风险和术后并发症发生率。

全结肠系膜切除术； 右半结肠癌根治术； 淋巴结清扫； 腹腔镜

随着全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)概念在直肠癌中的提出和实施，使直肠癌根治术后局部复发率和生存率得到明显改善，这可能是近年来直肠癌患者5年生存率与结肠癌相近甚至优于后者的原因[1]。对于结肠癌的标准化手术一直未有定论，直至2009年Hohenberger等[2]首次提出结肠癌的规范化手术:全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)，主要包括：锐性解剖、分离结肠系膜平面与壁层平面，保持完整结肠系膜；清扫区域与中央淋巴结，强调在根部结扎、切断结肠所属的主干血管[3]。CME从胚胎发育解剖学层面进行手术操作，尽可能获取更多的区域淋巴结，更符合“无瘤操作”和“整块切除”的肿瘤手术根治原则[4]。本研究旨在探讨CME在腹腔镜辅助右半结肠癌根治术中实施的效果和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月～2013年6月我院胃肠外科行CME腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的临床资料。病例选择标准：原发性右半结肠癌；既往无腹部手术史；首次接受原发灶根治手术；术后标本质量分级达C级以上[5]；可耐受腹腔镜手术。排除标准：合并肠梗阻；急诊手术；合并其他恶性疾病；术前新辅助放、化疗史；Ⅳ期结肠癌；既往有开腹手术史，考虑腹腔镜下操作困难；病例资料不全。最后入组腹腔镜右半结肠癌根治手术40例。按上述标准选取2011年1～12月同一手术组施行38例开腹右半结肠癌根治术作为对照组。手术医生均有丰富开腹和腹腔镜结肠癌根治手术的经验，了解CME的概念、操作流程。2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05),有可比性，见表1。

组别年龄(岁)性别术前TNM分期肿瘤部位男女ⅠⅡⅢ盲肠升结肠结肠肝曲腹腔镜组(n=40)59.4±15.219212132591912开腹组(n=38)59.7±12.418201201771417t(χ2)值t=-0.095χ2=0.000χ2=3.293χ2=1.820P值0.9240.9910.1930.403

1.2 方法

开腹右半结肠癌根治术切除包括大网膜、15 cm末段回肠、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠，清扫肠旁、肠上、中间及中央组淋巴结。

腹腔镜右半结肠癌根治术：头低足高位，身体左倾。小肠拨向左上腹，显露升结肠系膜，辨认肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)主干及右侧分支，牵引回结肠血管蒂，在其下方开始，以超声刀切开SMV表面系膜及血管鞘，鞘内沿着SMV走行向头侧解剖。越过十二指肠水平段前方，到达胰颈部，沿途定位回结肠血管、胃结肠静脉干(Henle干)及中结肠血管，根部解剖并离断回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管右支(肝曲肿瘤需要切断胃网膜右静脉及中结肠血管主干)，清除沿SMV分布的淋巴组织，裸化SMV的前面及右侧半。在SMV右缘切开右结肠系膜，进入结肠系膜后叶(Toldt筋膜)与肾前筋膜(Gerota筋膜)间的融合筋膜间隙，由内向外周进行锐性分离，越过腰大肌、输尿管、性腺血管。到达升结肠在侧腹壁的附着处；向头侧越过胰头及十二指肠前方，到达横结肠系膜根部，离断横结肠系膜根部右侧半，进入网膜囊；尾侧分离到达回肠系膜根部下缘，分离一段回肠系膜。改头高足低位，使小肠移向左下腹，横结肠向左下移位，在胃网膜血管弓下方，向右侧切断胃结肠韧带，切除右半大网膜，继续向右切断肝结肠韧带和右膈结肠韧带，切开升结肠右侧侧腹膜，完成右半结肠及其系膜的游离。体外完成标本的切除及回结肠吻合。

1.3 观察指标

淋巴结清扫数量、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、住院时间、术后并发症发生率。

1.4 统计学方处理

2 结果

2.1 术后清扫淋巴结的比较

腹腔镜组清扫淋巴结数目显著多于开腹组，Ⅰ和Ⅱ期2组间无显著差异，Ⅲ期腹腔镜组明显多于开腹组，见表2。

枚

2.2 术中、术后情况比较

2组手术时间、术中出血量无统计学差异(表3)。腹腔镜组术后引流管拔出时间、术后排气时间、术后进食时间、住院时间均显著短于开腹组(表4)。腹腔镜组并发症发生率10.0%(4/40)(1例切口感染、2例肺部感染、1例泌尿系统感染)，开腹组并发症发生率28.9%(11/38)(6例切口感染、2例术后肠梗阻、2例泌尿系统感染、1例肺部感染)，2组并发症发生率有统计学差异(表3)。2例肠梗阻术后3～5 d发生，给予抗感染、胃肠减压、扩肛、灌肠等对症治疗后1周左右肠梗阻解除。感染类并发症均行抗感染、切口换药等对症治疗后痊愈出院。2组均未出现吻合口漏、术后大出血及输尿管损伤等严重并发症。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后并发症发生率腹腔镜组(n=40)220.2±74.6138.3±110.210.0%(4/40)开腹组(n=38)210.4±40.3180.5±130.428.9%(11/38)t(χ2)值t=0.716t=-1.547χ2=4.504P值0.4760.1260.034

组别引流管拔出时间(d)术后排气时间(d)术后进食时间(d)术后住院时间(d)腹腔镜组(n=40)9.0±1.33.1±1.24.3±0.810.6±2.8开腹组(n=38)10.3±2.24.8±1.46.2±1.315.8±4.6t值-2.950-5.767-7.817-6.065P值0.0040.0000.0000.000

3 讨论

2009年Hohenberger等[2]首次提出CME作为结肠癌规范化手术的概念，在胚胎解剖学的基础上，强调在解剖平面内锐性分离，并保护结肠系膜的完整性以及血管根部高位结扎，从而减少肿瘤脱落，获得最大的区域淋巴结清扫效果。Hohenberger等[2]回顾性分析1438例结肠癌施行CME 后，5年局部复发率从6.5%下降到3.6%，5年总体生存率从82.1%提高到89.1%。West等[6]将英国利兹大学外科医师按传统方法切除标本(40例)和按CME方法切除标本(49例)进行对比，结果显示CME切除的标本更符合肿瘤学特点。

CME概念的提出进一步清晰定义了结肠癌标准化手术的原则，无论是开腹或腹腔镜等手术方法，CME的关键在于了解CME 理论的解剖学基础。West等[5]从组织测量学和病理学方面对结肠癌术后手术标本的质量进行分级：A级为固有肌层面(仅切除少量结肠系膜，轴向最近切缘到肠壁固有肌层)；B级为结肠系膜内层面(不规则切除部分结肠系膜，轴向最近切缘超过肠壁固有肌层)；C级为结肠系膜层面(完整切除结肠系膜，系膜脏层完整光滑，供养血管高位结扎)，一项大样本的回顾性研究显示，结肠系膜切除平面患者的5年生存率比固有基层平面提高15%。CME在保证系膜完整性的同时，能更大面积地切除结肠系膜，成为降低局部复发、改善预后的因素之一。

淋巴结转移是决定局部进展期结肠癌预后的独立因素，术中清扫淋巴结的数量直接影响预后[7]。因此，淋巴结检出数量越来越受到重视。手术切除范围是保证淋巴结清扫数量的关键，只有切除足够的标本,才能为病理检查提供原始材料。CME的要点之一就是沿肿瘤区域淋巴结回流途径全部切除脏层筋膜内结肠系膜，以获得最多的淋巴结清扫数量。淋巴结的扩散是沿着相应动脉走行的，除远处转移的晚期病例，中心血管的高位结扎保证了最大量淋巴结的获取。West等[5]对49例CME与40例传统结肠癌根治进行比较，结肠系膜切除面积越大、系膜完整者，淋巴结清扫数量更多。本研究表明，腹腔镜组清扫淋巴结数目显著多于开腹组(t=2.436，P=0.017)，Ⅱ期2组无显著差异(t=0.758，P=0.454)，Ⅲ期腹腔镜组明显多于开腹组(t=2.699，P=0.000)。

在CME概念指导的腹腔镜下右半结肠癌根治术过程中，我们采用中间入路，先分离结扎血管再分离肠段，理论上更加符合肿瘤根治的不接触原则，防止操作挤压导致肿瘤细胞随血液播散。马冰等[10]认为回结肠血管投影为回盲部和十二指肠水平部下缘的有搏动的隆起。我们选择在其下缘2～4 cm凹陷处作为后腹膜切开点，主要是由于该血管走行变异较少，位置稳定，沿回结肠血管向主干解剖，可顺利找到肠系膜上静脉，并完成右半结肠血管的处理和其根部淋巴结的清扫；其二，由于此部位更容易进入右半肠系膜同后腹壁组织之间的融合筋膜间隙即右侧Toldt间隙，沿此间隙进行锐性分离，不仅手术速度快、出血少，而且减少对腹膜后脏器如十二指肠、输尿管、性腺血管等误伤的可能性。

与开腹手术比较，腹腔镜结直肠手术创伤小、胃肠道功能恢复快、住院时间短，而且能够达到与开腹相同的肿瘤根治效果及手术安全性[8，9]。本研究2组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义(t=0.716，P=0.476；t=-1.547，P=0.126)，但腹腔镜组术后引流管拔出时间、术后排气时间、术后进食时间、住院时间及术后并发症发生率均明显优于开腹组(t=-2.950，P=0.004；t=-5.767，P=0.000；t=-7.817，P=0.000；t=-6.065，P=0.000；χ2=4.504，P=0.034)。可见，腹腔镜辅助右半结肠癌根治术有关的风险和并发症并未增加，康复良好。

综上所述，在CME概念指导下腹腔镜辅助右半结肠癌根治术是安全、可行、有效的，在保证切除系膜的完整性和清扫更多的淋巴结同时，并不会增加手术风险和术后并发症发生率，值得临床推广应用。

1 Bülow S, Harling H, Iversen LH, et al. Improved survival after rectal cancer in Denmark. Colorectal Dis,2010,12 (7):37-42．

2 Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al．Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis,2009,11(4):354-364．

3 池 畔，黄 颖．腹腔镜全结肠系膜切除术.中华消化外科杂志，2012，11(1)：49-51．

4 Engel A. Complete mesocolic excision is the new kid on the block. Colorectal Dis,2011,13(10):1083-1084．

5 West NP, Hohenberger W, Weber K, et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol, 2010,28(2):272-278.

6 West NP, Morris EJ, Rotimi O, et al. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study. Lancet Oncol,2008,9(9):857-865．

7 叶颖江, Hohenberger W, 王 杉．结肠癌完整结肠系膜切除——规范化质量控制手术的趋势．中国实用外科杂志，2011，3l(6)：470-472．

8 Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST study group trial. Ann Surg,2007,246(4):662-664.

9 Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet,2002,359(9325):2224-2229.

10 马 冰,杜晓辉,夏绍友．回结肠血管为入路标志的腹腔镜辅助下右半结肠根治术24例报告．中国微创外科杂志，2013，13(6)：481-484．

(修回日期：2014-11-10)

(责任编辑：李贺琼)

Application of Laparoscopic Complete Mesocolic Excision in Radical Resection for Right Colon Cancer

YangWeihua,GaoSu,ZhangSongbo.

DepartmentofGastroenterologicalSurgery,FirstPeople’sHospitalofJingmen,Jingmen448000,China

YangWeihua,E-mail:yangweihua600@163.com

Objective To evaluate the safety of laparoscopic complete mesocolic excision (CME) in radical resection for right colon cancer. Methods From January 2012 to June 2013, laparoscopic CME was performed in 40 patients with right colon cancer. Another group of 38 patients underwent traditional radical resection from January 2011 to December 2011. Surgical outcomes were compared between the two groups. Results The number of lymph nodes retrieved in the laparoscopic group (22.1±7.8) was significantly more than that in the traditional group (18.6±4.3,t=2.436,P=0.017). In patients with stage Ⅲ cancer, the laparoscopic group was associated with higher lymph node counts (23.0±6.0 vs. 18.2±5.1，t=2.699,P=0.000), however, there were no significant differences in those with stage Ⅱ cancer between the two groups (t=0.758,P=0.454). There were no differences in operation time and intraoperative blood loss between the two groups (t=0.716,P=0.476;t=-1.547,P=0.126), but in the laparoscopic group the time to pelvic drainage tube removal, time to first flatus, time to liquid diet intake, duration of hospital stay, and postoperative complications were significantly better than those in the traditional group (t=-2.950,P=0.004;t=-5.767,P=0.000;t=-7.817,P=0.000;t=-6.065,P=0.000;χ2=4.504,P=0.034). Conclusions CME technique in laparoscopic radical right hemicolectomy is feasible, safe, and effective. CME improves the surgical quality with keeping the integrity of mesocolon, more harvested lymph nodes, and not increasing surgical risks and postoperative complications.

Complete mesocolic excision; Right hemicolectomy; Lymph node dissection; Laparoscopy

R735.3+5

A

1009-6604(2015)04-0318-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.009

2014-06-20)

*通讯作者，E-mail:yangweihua600@163.com