经脐单一部位腹腔镜手术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄30例

陈建雷 吴 缤 孙庆林 顾志成 朱 杰

(苏州大学附属儿童医院普外科，苏州 215003)



·临床论著·

经脐单一部位腹腔镜手术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄30例

陈建雷 吴 缤*孙庆林 顾志成 朱 杰

(苏州大学附属儿童医院普外科，苏州 215003)

目的 探讨经脐单一部位腹腔镜下幽门环肌切开术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis, CHPS)的临床疗效。 方法 2012年8月～2013年12月，我科应用腹腔镜经脐单一部位行幽门环肌切开术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄30例。术中在脐部置入5 mm trocar，放置腹腔镜，在脐环皱褶旁右侧放置2个3 mm trocar，先后置入电钩、抓钳和幽门分离器，完成幽门环肌切开术。 结果 30例手术顺利完成，无中转开腹。手术时间25～55 min，(35.9±12.1)min。无并发症发生。术后6 h拔除胃管，从喂糖水逐渐过渡至喂奶。术后住院3～6 d，(3.8±1.1)d。切口隐蔽且美观。30例术后随访3～6个月，生长发育均恢复正常，脐部外观美观，几乎无法观察到手术瘢痕。 结论 经脐一单部位腹腔镜下幽门环肌切开术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄安全可靠，疗效满意，切口隐蔽且美观。

经脐单一部位； 腹腔镜； 先天性肥厚性幽门狭窄

经脐单一部位腹腔镜内镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)将切口置于人体隐蔽部位，术后腹部无明显瘢痕，代表当前腹腔镜技术的先进理念，是一种经自然通道的微创技术[1]。2012年8月～2013年12月，我科应用LESS行幽门环肌切开术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄30例，均获得成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男22例，女8例。平均年龄28 d(19～50 d)。平均体重3.4 kg(2.6～5.2 kg)。足月儿27例，早产儿3例。均有呕吐、消瘦等症状，经B超及上消化道造影确诊为先天性肥厚性幽门狭窄。合并肺炎2例，营养不良8例，中度以上脱水3例。

病例选择标准：进行性加重呕吐，呕吐物为奶汁和奶块，右上腹可触及橄榄样肿块，B超示幽门环肌肥厚度超过4 mm以上，无循环衰竭。

1.2 方法

术前积极补液治疗脱水、酸中毒及电解质平衡紊乱后，留置胃管。全麻气管插管复合麻醉。在脐部正中置入5 mm trocar，缓慢注入CO2气体，建立气腹，气腹压力为8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，放置30°腹腔镜，在脐环右侧紧贴皱褶旁皮肤9、12点处(图1)分别切开皮肤后穿刺放置3 mm trocar。于12点处置入肠钳或无损伤钳固定十二指肠第一部，并相应旋转，使幽门前无血管区暴露于视野，于9点处置入电钩，自十二指肠向胃端切开幽门浆膜层及部分浅肌层，再换用幽门分离钳将肌层完全分开，使黏膜完全膨出。向胃管内冲入气体，胃充盈后，观察幽门通过是否通畅，有无漏气现象。检查无异常后，排出气体，去除器械，穿刺孔使用可吸收线缝合腹膜层及肌层，皮肤用3M胶贴黏合。

图1 脐部正中置入5 mm trocar，放置腹腔镜，在脐环右侧皱褶旁皮肤9、12点处分别穿刺放置3 mm trocar

2 结果

30例手术顺利完成，无中转开腹。手术时间25～55 min，(35.9±12.1)min；术中出血量5～10 ml，(7.4±1.1)ml。无并发症发生。术后6 h拔除胃管，从喂糖水逐渐过渡至喂奶。术后住院3～6 d，(3.8±1.1)d。30例术后随访3～6个月，生长发育均恢复正常，脐部切口隐蔽且美观，几乎观察不到手术瘢痕。

3 讨论

腹腔镜下行幽门环肌切开术由Alain等[2]首先报道，一系列研究[3，4]表明腹腔镜下行幽门环肌切开术是安全可靠的。与环脐手术相比，其美容效果难以体现其优越性[5]。目前，腹腔镜下幽门环肌切开术是基于3个或2个手术切口[6]。该技术的缺点是脐部外均有1～2个3 mm皮肤戳孔小切口，虽然切口瘢痕小，但仍清晰可见，随年龄增长，特别在瘢痕体质患儿中会更加明显，影响美观。

LESS是利用脐部这单一的手术部位放置手术器械完成手术，手术瘢痕隐蔽。但该种手术方法给外科医生带来一系列的挑战，其中腔镜和手术器械之间空间的缺乏导致有限的操作性，这一困难在小婴儿中尤为突出。目前，该技术多采用2种方法：一种是通过单一的皮肤切口，利用多个trocar在筋膜中穿刺进腹,该方法理论上会留下潜在的筋膜缺陷；另一种方法是通过脐部单一的皮肤及筋膜切口直接穿刺置入手术器械，不需要套管，缺点是因缺少trocar当器械切换后很容易漏气。

LESS行阑尾切除在1992年首见报道[7],但该技术的发展受到一定限制，由于缺少足够的技术支持，而且绝大数的手术操作需要特殊的接入设备及灵活的手术器械。多腔接入设备的出现使腔镜器械通过单一部位插入成为可能，例如R-Port[8]、Triport[9]、SILS-port以及Multitrocar系统[10]。目前，Multitrocar系统需要至少20 mm切口，比新生儿及小年龄患儿的脐部都要大,正常婴儿脐部不易插入那些大型设备。该技术经过我们改良后变得较为简单，切口同样位于脐部这单一部位，在脐旁皱褶处应用创伤更为小的3 mm trocar,术后几乎无瘢痕可见，同时不需要扩大脐部，不需要特殊的手术器械，也避免了漏气的麻烦。术者右手持幽门分离钳，左手持无损伤抓钳，钳抓胃体前壁近幽门处并适当向前下翻转，可良好暴露幽门管对系膜侧，使之正对幽门分离钳，便于切开及分离。虽然抓钳、幽门分离钳及视镜同向且较为靠近，但因操作幅度小，三者之间影响不大。相对其他腹腔镜手术而言，腹腔镜幽门环肌切开术本身的特点决定其更适合LESS，操作相对简单，易于掌握。

我们认为经脐单一部位腹腔镜下幽门环肌切开术是一种可行的且安全有效的改良术式，只需在切口选择上作细微的改变，经过一定的学习曲线，即可熟练掌握，不需要更高级的腹腔镜操作器械。此项改良手术既具有与目前普遍采用的各种腹腔镜下幽门环肌切开术相同的各项优点，如术后恢复至喂养的时间较快、术后呕吐发生减少、疼痛减轻、术后出院更早等，同时外观上无脐外切口，仅有脐部切口且小而隐匿，借助脐部的天然痕迹，更加美观。保证疗效的同时，将腹腔镜幽门环肌切开术由微创手术改良为无瘢痕手术，令患儿家属更加满意。

1 Uchida H, Kawashima H, Goto C, et al. Inguinal hernia repair in children using single-incision laparoscopic-assisted percutaneous extraperitioneal closure. J Pediatr Surg,2010,45(12):2386-2389.

2 Alain JI，Grousseau D, Terrier G．Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy．J Pediatr Surg，1991，26(10)：1191-1192．

3 Campbell BT, McLean K, Barnhart DC, et al. A comparison of laparoscopic and open pyloromyotomy at a teaching hospital. J Pediatr Surg,2002,37(7):1068-1071.

4 於林军，罗春芬，宋代强，等.腹腔镜与开腹手术治疗先天性肥厚性幽门狭窄的临床疗效比较.中国微创外科杂志，2011，11(6):508-510.

5 St Peter SD，Holcomb GW Ⅲ, Calkins CM, et al. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis. A prospective, randomized trial. Ann Surg,2006,244(3):363-370.

6 陈兰萍，任红霞，吴晓霞,等．两孔法腹腔镜下幽门环肌切开术270例．临床小儿外科杂志，2008，7(3)：8-9．

7 Pelosi MA, Pelosi MA. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy).J Reprod Med,1992,37(7):588-594.

8 Chamberlain RS, Sakpal SJ. A comprehensive review of single-incision laparoscopic surgery and natural orifice transluminal endoscopic surgery techniques for cholecystectomy. J Gastrointest Surg,2009,13(9):1733-1740.

9 Hansen EN, Muensterer OJ, Georgeson KE, et al. Single incision pediatric endosurgery: lessons learned from our first 224 laparoendoscopic single-site procedures in children. Pediatr Surg Int，2011,27(6):643-648.

10 Romanelli JR, Earle DB. Single-port laparoscopic surgery: an overview. Surg Endosc,2009,23(7):1419-1427.

(修回日期：2014-10-29)

(责任编辑：李贺琼)

Transumbilical Single-site Laparoscopic Pyloromyotomy for Congenital Hypertrophic Pyloric Stenosis in 30 Children

ChenJianlei,WuBin,SunQinglin,etal.

DepartmentofSurgery,Children’sHospitalAffiliatedtoSuzhouUniversity,Suzhou215003,China

WuBin,E-mail:wb97245@sina.com

Objective To investigate the clinical efficacy of transumbilical single-site laparoscopic pyloromyotomy for treating congenital hypertrophic pyloric stenosis (CHPS). Methods From August 2012 to December 2013, transumbilical single-site laparoscopic pyloromyotomy was applied in 30 cases of CHPS． The procedure was performed by using a 5 mm trocar in the navel for the laparoscope and two 3 mm trocars in the right side of umbilical ring crease. Through these 3 mm trocars, a hook electrode, a non-traumatic grasping forceps, and a dissecting forceps were in turn utilized to carry out pyloromyotomy． Results All the 30 patients underwent laparoscopic pyloromyotomy successfully without conversion to open operations. The duration of operation was 25-55 min (35.9±12.1 min). The nasogastric tube was removed about 6 hours after operation, and oral feeding was given gradually from water to full milk. On the 3-6 d (3.75±1.12 d) after operation, the patients were discharged without postoperative complications. The incisional scars had satisfying appearance. Follow-up scheduled for 3-6 months showed that all the patients were normally developed.Umbilical scar was hardly observed. Conclusion Transumbilical single-site laparoscopic pyloromyotomy is a safe and reliable procedure, with good cosmetic outcomes.

Transumbilical single-site; Laparoscopy; Congenital hypertrophic pyloric stenosis

R726.1

A

1009-6604(2015)04-0312-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.007

2014-07-23)

*通讯作者，E-mail：wb97245@sina.com