腹腔镜阴道骶前固定术19例报告

范 颖 于新平 邢 琛 李 斌

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)



·临床论著·

腹腔镜阴道骶前固定术19例报告

范 颖 于新平 邢 琛①李 斌*

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)

目的 探讨腹腔镜阴道骶前固定术(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)治疗女性盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)的临床疗效和安全性。 方法 2013年2～11月因妇科疾病行子宫切除术同时行LSC治疗POP 19例。切除子宫后、沿右侧结肠沟打开后腹膜，将已裁好网片平铺于腹膜后，将网片一端缝合在整个阴道残端，另一端固定于骶岬的前纵韧带上，使网片平整无张力，关闭后腹膜。 结果 手术时间(116.7±32.8)min，术中出血量(73.3±47.5)ml，住院时间(5.0±1.9)d。19例随访8～19个月，平均11个月，客观治愈率为100%，主观满意度100%。 结论 LSC创伤小，能够恢复和保持阴道长度，术后并发症少，防止阴道残端脱垂疗效肯定。

腹腔镜阴道骶前固定术； 阴道残端脱垂； 盆腔器官脱垂

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)多发生于已婚已产者，患病率高达40%[1]，影响患者的生活质量，临床症状复杂多样，影响尿道、生殖道和肠道多个系统功能。因其他妇科疾病需要切除子宫的患者术前伴有不同程度的POP，术后远期并发症主要是阴道残端脱垂，一直是妇科领域比较棘手的问题。如何治疗和预防阴道残端脱垂目前尚无金标准术式。近年来，腹腔镜阴道骶前固定术(laparoscopic sacrocolpopexy, LSC)得到认可，2013年2～11月我院采用LSC治疗19例POP，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，年龄52～70岁，(60.5±7.7)岁。孕次1～4次，(2.8±0.7)次。产次1～3次，(1.7±0.5)次。外阴肿物脱出19例；泌尿系统症状尿频、尿急、张力性尿失禁11例；便秘5例。按POP-Q分度[2]：子宫脱垂Ⅳ度5例，Ⅲ度11例，Ⅱ度3例，其中合并阴道前壁脱垂Ⅲ度5例，后壁脱垂Ⅱ度4例。

术中同时行全子宫切除术/全子宫双附件切除术指征：子宫肌瘤6例，其中宫体部多发肌壁间肌瘤伴有压迫症状3例，宫体部浆膜下肌瘤绝经后增大疑有恶变(直径6 cm)1例，宫颈肌瘤(直径4 cm)伴有压迫症状1例，黏膜下多发肌瘤伴贫血(Hb 93 g/L)1例；卵巢囊肿3例(左侧卵巢浆液性囊腺瘤1例，直径7.5 cm；左侧卵巢黏液性囊腺瘤1例，直径6 cm；右侧卵巢畸胎瘤1例，直径5.3 cm)；子宫腺肌症3例；功能失调性子宫出血3例；子宫内膜上皮内瘤变Ⅲ级2例；宫颈上皮内瘤变Ⅲ级2例。

病例选择标准：子宫脱垂Ⅱ度及以上，有症状；无严重脏器及凝血障碍疾病；无生殖系统急性感染疾病。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 术前常规行宫颈细胞学、妇科超声排除生殖系统恶性病变。术前阴道擦洗，肠道准备，绝经老年妇女阴道壁涂雌激素软膏等。

1.2.2 手术方法 全身麻醉，膀胱截石位。导尿。取脐孔穿刺，建立气腹，气腹压力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入直径10 mm trocar，置入腔镜，在两侧下腹部，麦氏点和反麦氏点，分别置入直径5 mm trocar。腹腔镜下离断子宫或卵巢韧带后，转阴式环形切开阴道穹隆，推开膀胱及直肠，打开前后腹膜；分别结扎切断双侧子宫骶主韧带、子宫动脉、宫旁组织，子宫(双附件)离体后经阴道取出。5例伴阴道前壁膨出者行阴道前壁经闭孔放置网片修补术(采用美国强生公司Gynemesh网片，先沿网片的长边裁出长约15 cm，宽3 cm条形用于腹腔内悬吊阴道残端，再将剩余网片裁成蝶形用于阴道前壁修补)。4例伴阴道后壁膨出者行传统阴道后壁修补联合会阴修补术。锁边缝合阴道残端(注意此时不能关闭前后腹膜)。再次置入腹腔镜，牵开肠管，充分暴露骶前间隙，于骶岬右前方打开后腹膜，辨认骶中动脉走行，分离腹膜下脂肪组织，暴露出骶岬。沿右侧结肠旁沟纵行向下剪开后腹膜至阴道残端上方的腹膜缺口。术中注意避开右侧输尿管，助手用卵圆钳夹纱布卷(术后立即取出)从阴道上举阴道顶端充分暴露阴道残端。裁剪好的条形网片平铺于骶前腹膜后，用0-0 PDS线将网片一端缝合在整个阴道残端，另一端缝合固定于骶岬的前纵韧带上，缝合后的网片尽量平整无张力，术毕用3-0可吸收线关闭后腹膜。

1.3 术后随访

术后1、3、6个月复查，以后每半年随访一次，随访内容包括患者主观感觉，盆腔检查，观察有无网片侵蚀、暴露等。按POP-Q分度，客观判断有无脱垂复发，评价手术治疗效果。根据盆腔脱垂器官各指示点(Aa：阴道前壁中线距处女膜3 cm处；Ba：阴道顶端或前穹隆到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点；C：宫颈或子宫切除术后阴道顶端所处的最远端；D：有宫颈时后穹隆的位置；Ap：阴道后壁中线距处女膜3 cm处；Bp：阴道顶端或后穹隆到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点)[2]与处女膜缘的距离将POP分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。术后6个月随访盆腔检查Ⅱ度以下为客观治愈，Ⅱ度及其以上为客观复发。POP-Q的测量[2]：盆腔检查时患者取膀胱截石位、屏气用力，测量各指示点与处女膜的距离。各点正常值范围：Aa点-3 cm～3 cm，Ba点-3 cm～+TVL(阴道总长度)，C点±TVL，D点±TVL或空缺(子宫切除术后)，Ap-3 cm～3 cm、Bp-3 cm～+TVL。询问术后症状如腹痛、盆腔下坠感、膀胱排空障碍、性生活质量等的改善是否与术前期望一致[3]，与术前期望一致为满意，与术前比较无变化或差于术前为不满意。同时进行生活质量问卷[4]评分作为主观满意度的评价指标，包括：盆底功能障碍问卷简表(PFDI-20)，涉及最近3个月的膀胱、肠道和盆腔症状；盆底功能影响问卷简表(PFIQ-7)，涉及膀胱、肠道或者阴道症状对日常生活、人际关系或个人情绪的影响；性功能调查问卷评分(PISQ-31)，涉及患者及性伴侣性生活的一些问题，包括是否满意，是否有疼痛感，性生活时是否有尿失禁等。

1.4 统计学处理

2 结果

19例顺利完成手术，同时行全子宫切除术14例，全子宫双附件切除术5例，术后无一例发生并发症。手术时间85～147 min，(116.7±32.8)min；术中出血量30～120 ml，(73.3±47.5)ml；住院时间4～8 d，(5.0±1.9)d。术后阴道长度平均7.5 cm(7.0～8.5 cm)。11例术前腹痛、盆腔下坠感在术后3 d左右逐渐消失，最长者持续至术后第9天，不需要止痛药治疗。5例术前膀胱排空障碍术后拔出尿管后消失，测残余尿<100 ml。术后24～48 h肛门排气，无排便困难、便秘者。

19例随访8～19个月，平均11个月。术后1个月复查阴道残端愈合良好，无一例出现术后阴道残端脱垂和网片侵蚀、暴露。术后6个月3例(2例术前Ⅳ度、1例术前Ⅲ度)进展到Ⅰ度(Ba点均位于-2 cm)，此3例经指导盆底肌肉锻炼，术后12个月随访时脱垂情况未再进展。客观治愈率100%。术前后盆底情况见表1。

表1 手术前后盆底情况比较 cm

*数据以“中位数(最小值～最大值)”表示

术后自觉症状较术前改善，如腹痛、盆腔下坠感明显减轻，无膀胱排空障碍；除3例术前已无性生活要求外，其余16例术后2～3个月恢复性生活，无腹痛和性交不适感；主观满意度100%。19例术前及术后6个月调查问卷评分情况见表2。PFDI-20、PFIQ-7术后比术前分值明显降低(P<0.05)，表明对生活质量影响减小；PISQ-31术后与术前相比分值升高，但无统计学意义(P>0.05)，表明术后性生活满意度提高。

表2 手术前后生活质量问卷评分比较

3 讨论

术前子宫脱垂说明盆底组织薄弱，子宫切除术后由于切断子宫主、骶韧带，破坏盆底在解剖上的完整性，阴道残端脱垂是全子宫切除术后常见并发症，其中每年需要再次手术矫治占0.36%[5]，且发生率随术后时间的延长而增加，术后3年发生率升至1%，术后15年发生率增至5%[5]。阴道残端脱垂治疗术式有多种，原则上均是通过恢复直肠和膀胱的正常解剖位置，使阴道长度和轴线恢复正常，改善盆底缺陷症状，缓解各项体征和临床症状。McCall后穹隆成形术、高位骶韧带悬吊术、圆韧带和主韧带悬吊阴道残端术，是依靠自身的组织，优点是无排异性，但随着时间推移，人体组织因衰老逐渐松弛、盆腔脏器的重力作用被逐渐拉长，故此术式远期失败率高[6]。1962年Lane首先描述经腹阴道残端骶骨缝合术，近半个世纪该术式得到不断改进，近年来，随着微创技术的广泛应用，LSC在术中出血量、住院时间等方面较开腹手术具有明显优势[7]，因其需要熟练的镜下缝合技术，操作难度大，故国内未能推广[8]。

LSC 适用于中重度子宫脱垂伴阴道前后壁膨出或因其他妇科疾病需要切除子宫伴子宫脱垂的患者，尤其适用于较年轻、对性生活质量有要求、身体状况好且能耐受手术者。对于合并中重度阴道前后壁膨出者，应同时行阴道前后壁修补。Chan等[9]报道LSC治疗阴道残端脱垂31例，平均随访32个月，无一例发生阴道顶端脱垂及网片侵蚀。

术中术后并发症：骶前区出血，输尿管、肠管、膀胱、神经的副损伤，补片侵蚀和感染，术后张力性尿失禁等。骶前区血管丰富，术中易发生骶前区出血，甚至危及生命，所以熟悉骶前区解剖至关重要。Marcickiewicz等[10]报道1例术中出血达 1000 ml。Granese等[11]报道138例LSC，仅1例发生网片侵蚀。本组19例术中仔细操作分离均未发生大出血，出血量(73.3±47.5)ml，术中腹腔镜有放大作用，能够及时发现活跃的出血点并止血；术中先辨认输尿管的位置，再锐性剪开后腹膜能够避免输尿管的损伤；术中铺平网片、仔细关闭后腹膜是避免术后网片侵蚀、暴露的关键；术后新发生的张力性尿失禁可能与术前已存在的阴道前壁脱垂有关，因此，在行LSC时需要行阴道前壁修补术。

LSC治疗POP疗效肯定，能够较好的恢复和保持足够的阴道长度，性生活满意，效果持久，具有成功率高、术后复发率低、创伤小、术后恢复快等优点。本研究例数偏少，随访时间短，远期疗效有还待进一步观察。

1 Higgs PJ, Chua HL, Smith AR. Long term review of laparoscopic sacrocolpopexy. BJOG,2005,112(8):1134-1138.

2 谢 幸，苟文丽，主编．妇产科学.第8版．北京：人民卫生出版社,2013．288．

3 王 宇,韩劲松,乔 杰.影响盆腔脏器脱垂患者选择治疗方式的因素.中国微创外科杂志,2014,14(4):372-376.

4 Zhu L, Yu S, Xu T,et al. Chinese validation of the Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form. Menopause, 2011,18(9):1030-1033.

5 Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol, 1997,104(5):579-585.

6 Lowenstein L, Dooley Y, Kenton K, et al. Neural pain after uterosacral ligament vaginal suspension. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007,18(1):109-110.

7 Coolen AL, van Oudheusden AM, van Eijndhoven HW, et al. A comparison of complications between open abdominal sacrocolpopexy and laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of vault prolapse. Obstet Gynecol Int, 2013, 2013:528636. doi: 10.1155/2013/528636.

8 曹泽毅,主编.中华妇产科学(临床版).北京:人民卫生出版社，2010.413.

9 Chan CM, Liang HH, Go WW, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy foruterine and post-hysterectomy prolapse: anatomical and functional outcomes. Hong Kong Med J,2011,17(4):301-305.

10 Marcickiewicz J, Kjöllesdal M, Engh ME, et al. Vaginal sacrospinouscolpopexy and laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand,2007,86(6):733-738.

11 Granese R, Candiani M, Perino A, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy in the treatment of vaginal vault prolapse: 8 years experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,146(2):227-231.

(修回日期：2014-12-14)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Sacrocolpopexy for Vaginal Vault Prolapse in 19 Patients

FanYing*,YuXinping*,XingChen,etal.

*DepartmentofObstetricsandGenecology,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

LiBin,E-mail:anzhenlibin@126.com

Objective To explore the outcomes and safety of laparoscopic sacrocolpopexy (LSC) for pelvic organ prolapse (POP). Methods A total of 19 women with gynecological diseases underwent hysterectomy and LSC for treating POP in our hospital from February 2013 to November 2013. After appropriate dissection a polypropylene mesh was attached to the sacral promontory and to the vaginal vault by sutures. The mesh material was then covered by the peritoneum. The operation time, intraoperative bleeding, anatomy and function recovery, postoperative complications, clinical symptoms, and satisfaction degree of patients after surgery were observed. Results The mean operation time was (116.7±32.8) min, and the mean blood loss was (73.3±47.5) ml. The mean hospital stay was (5.0±1.9) days. All the 19 cases were followed up for 8-19 months (mean, 11 months). The overall objective cure rate was 100%, and the satisfaction rate was 100%. Conclusion Laparoscopic sacrocolpopexyis keeps vaginal length and has few complications, being an option for women with vaginal vault prolapse.

Laparoscopic sacrocolpopexy; Vaginal vault prolapse; Pelvic organ prolapse

R713.3

A

1009-6604(2015)04-0301-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.004

2014-05-07)

*通讯作者，E-mail:anzhenlibin@126.com

① (内蒙古巴彦淖尔市临河区人民医院妇产科，巴彦淖尔 015000)