HCG和GnRH-a在微刺激方案IVF中扳机作用效果分析

刘宝莲 宁艳春 樊桂玲 韩宝生 于春玲 张惠娟 曾彬 金晔

HCG和GnRH-a在微刺激方案IVF中扳机作用效果分析

刘宝莲 宁艳春 樊桂玲 韩宝生 于春玲 张惠娟 曾彬 金晔

目的 回顾性分析在卵巢储备功能低下患者微刺激方案IVF中，绒毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)扳机的应用效果。方法 选择80例应用来曲唑联合HMG促排卵方案行IVF的卵巢储备功能低下患者，根据应用扳机剂的不同，分为HCG扳机组45例和曲普瑞林扳机组35例，当主导卵泡平均直径达18 mm时，HCG组肌内注射HCG 6 000～10 000 U。曲普瑞林扳机组皮下注射醋酸曲普瑞林0.1 mg。比较2组患者年龄、不孕年限、体重指数、基础FSH、Gn天数、Gn用量、扳机日E2、未获卵周期率、获卵数、成熟卵率、受精率、可移植胚胎率、优胚率、取消移植率、临床妊娠率。结果 2组患者年龄、不孕年限、体重指数、基础FSH值、Gn天数、Gn用量、扳机日E2水平、获卵数、成熟卵率、受精率、可移植胚胎率、优胚率、取消移植率、临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 GnRH-a可以替代HCG作为扳机剂应用于微刺激方案行IVF的卵巢储备功能低下患者。

促性腺激素释放激素激动剂;绒毛膜促性腺激素;卵巢储备功能低下

在IVF辅助生殖技术中，由于卵巢储备功能低下的患者对控制性超促排卵反应差，微刺激方案自然而然的成为这类患者较好的选择［1］。但是在微刺激促排卵周期中，自然的内源性LH高峰常不足或缺乏，需要使药物替代或激发内源性 LH高峰诱导卵子的成熟。既往数十年，因为HCG与LH具有共同的受体和相似的生物活性，一直是超促排卵中临床工作者纯熟运用的替代内源性LH峰诱发卵泡成熟药物。但是，患者注射HCG 10 000 U扳机后，所产生的效应约相当于自然周期排卵前LH峰值的20倍。此外，由于作用持续时间长，容易引起或加重卵巢过度刺激综合征(OHSS)［2］。目前，学者们一直在寻找能代替 HCG诱发卵泡成熟，而且更安全、有效的药物。GnRHa就是其中较成功的一种。本研究通过分析使用HCG和曲普瑞林扳机的80例卵巢储备功能低下患者的实验室和临床数据，希望能够比较这两种药物在微刺激方案IVF中的扳机效果，以便更好的指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院生殖中心2014年1～9月采用微刺激方案行IVF的卵巢储备功能低下患者共80例，回顾性分析其临床及实验室参数。病例纳入标准:(1)基础 FSH≥10.00 mU/ml;(2)基础 FSH/LH≥3;(3)基础窦卵泡数量双侧卵巢≤6个;(4)既往曾采用常规控制性超促排卵方案，获卵数≤3枚。满足以上条件之一即可判断为卵巢储备功能低下［3］。

1.2 方法 所有研究对象均于月经第3天开始口服来曲唑2.5 mg/d，于月经的第6天开始每天肌内注射尿促性腺激素(HMG)150 U，同时阴道超声监测卵泡发育并测定血清黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(PGN)水平，当主导卵泡直径达到或超过18 mm时，肌内注射HCG 10 000 U或皮下注射醋酸曲普瑞林0.1 mg扳机，在扳机后30～36 h取卵，同时于取卵日开始给予黄体酮60 mg，肌内注射，1次/d。地屈孕酮10 mg，口服，2次/d。取卵后第3天进行胚胎移植。胚胎移植后第14天清晨空腹查血HCG浓度，判断是否妊娠，移植后第28天行阴道 B超检查，如果宫腔内查见妊娠囊者即诊断临床妊娠。

1.3 监测指标 年龄、不孕年限、体重指数(BMI)=体重(kg)÷身高2(m2)、基础 FSH(mU/ml)、Gn天数(d)、Gn用量(U)、扳机日E2(pg/ml)、未获卵周期率(未取到卵子的周期总数/取到卵子的周期总数)、获卵数(个)、成熟卵率(MⅡ卵数/获卵数)、受精率(总受精卵数/总获卵数)、可移植胚胎率(可移植胚胎数/获得的胚胎总数)、优胚率(优质胚胎数/获得的胚胎总数)、取消移植率(取消移植的周期总数/取卵周期总数)、临床妊娠率(临床妊娠的周期总数/移植周期总数)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较 2组患者年龄、不孕年限、BMI比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.2 2组用药情况比较 2组Gn天数和Gn用量及扳机目E2用量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 2组卵子、胚胎、妊娠结局比较 2组未获卵周期率、获卵数、成熟卵率、受精率、可移植胚胎率、优胚率、取消移植率、临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者的实验室和临床数据比较

3 讨论

在女性正常月经周期中，卵子成熟及排卵的先决条件是排卵前血中要有高浓度的LH峰，一方面，它可以诱发初级卵母细胞减数分裂继续进行，通过第一极体的排出，成为次级卵母细胞，停滞在第二次减数分裂的中期［4］;另外，高浓度LH峰还可以促使卵丘膨胀与颗粒细胞分离，促进一些与排卵有关物质的分泌使排卵破口形成，为卵细胞的排出提供了有利条件。在我们的研究中，可以使用曲普瑞林代替 HCG诱导卵泡的成熟。而且，使用曲普瑞林扳机后激发的 LH峰和FSH峰在体内持续的时间是24～36 h，其中LH峰的上升支及下降支持续的时间与自然周期中的LH峰更相似，更有利于诱导卵母细胞的最终成熟。除此以外，曲普瑞林还能直接作用于卵巢，使它的颗粒细胞合成前列腺素，并使其组织型纤维蛋白溶解酶原激活因子活性增加，从而诱发卵母细胞的成熟及排卵［5］。杨隽等［6］的研究也表明，短效GnRH-a所诱发的内源性的LH水平升高快，降低快，作用时间明显短于HCG组，与自然的LH水平变化更相似，更符合正常生理性变化。本研究中2组患者的年龄、不孕年限、体重指数、基础FSH值、Gn天数、Gn用量、扳机日E2水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，提示2组患者具有可比性。研究结果还显示，使用曲普瑞林扳机组的获卵数、成熟卵率及受精率、可移植胚胎率、优胚率与HCG组比较，无明显差异。证实了GnRH-a在诱导卵泡成熟时的有效性。但是，江成龙等［7］报道，与使用HCG扳机的患者比较，使用GnRH-a扳机的患者黄体期血清雌二醇及孕酮水平较低，推测这可能会直接导致黄体功能不足，从而影响妊娠率。Youssef等［8］的研究则认为，通过加强黄体期支持，如加强孕激素剂量、补充雌激素、添加HCG等，可以弥补GnRH-a诱导排卵的不足。在赠卵周期的研究中，用 GnRH-a诱导卵子成熟后在黄体期加用1 500 U HCG或者重组LH，均取得了与HCG诱导卵子成熟相似的临床妊娠率［9］。本研究中2组患者的黄体支持，均采用取卵后给予黄体酮60 mg/d肌内注射，地屈孕酮20 mg/d，口服。胚胎移植后14 d检查尿妊反或血HCG阳性则继续维持黄体支持治疗，移植28 d B超确定宫内妊娠后逐渐减量，通过比较发现，两组的临床妊娠率无差异。这也说明只要注意黄体期及时补充孕激素，使用GnRH-a作为扳机药物不会影响临床妊娠率。

总之，通过研究我们证实，在卵巢储备功能低下患者采用微刺激方案时，只要取卵后注意加强黄体支持治疗，使用GnRH-a可获得与HCG诱导卵泡成熟相仿的卵子质量、获卵率、胚胎种植率和临床妊娠率。所以，我们认为GnRH-a可以作为扳机药物在微刺激方案IVF中进一步推广应用。

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2 Shahar K，Jehoshua D.Prevention of OHSS:GnRH agonist versus HCG to trigger ovulation.Reproductive Bio Medicine Online，2009，19:59-60.

3 Ferraretti AP，La Marca A，Fauser BC，et al.ESHRE consensus on the definition of poor response to ovarian stimulation for in vitro fertilization:the Bologna criteria.Hum Reprod，2011，26:1616-1624.

4 唐洁，许波，江小华，等.卵母细胞发育停滞.生殖医学杂志，2009，18:211-214.

5 林秀峰，杜静，吴日然，等.促排卵治疗与残留卵泡.生殖医学杂志，2009，18:39-42.

6 杨隽，王树玉，马延敏，等.短效GnRH-a在促排卵周期中诱导卵泡成熟与排卵的研究.中国优生与遗传杂志，2008，16:102-105.

7 江成龙，郑蓉，黄晓卉，等.来曲唑/FSH促排卵中 GnRHa与hCG诱发卵泡成熟效果的比较.生殖与避孕，2011，31:62-66.

8 Youssef MA，Van der Veen F，Al-Inany HG，et al.Gonadotropin releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technology cycles.Cochrane Database Syst Rev，2011，32:8046.

9 Humaidan P，Bredkjaer HE，Westergaard L，et al.1500 IU human chorionic gonadotropin administered at oocyte retrieval rescues the luteal phase when gonadotropinreleasing hormone agonist is used for ovulation induction:a prospective，randomized，controlled study.Fertil Steril，2010，93:847-854.

R 711.75

A

1002-7386(2015)23-3619-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．035

063000 河北省唐山市妇幼保健院生殖遗传科

2015-03-27)