剖宫产术后不同镇痛模式对新生儿神经和适应能力的影响

程静 李娜 乐呈进 陈林

剖宫产术后不同镇痛模式对新生儿神经和适应能力的影响

程静 李娜 乐呈进 陈林

目的 探讨剖宫产术后不同镇痛模式对新生儿神经和适应能力的的影响。方法 选取2013年8月至2014年10月的132例单胎、妊娠足月的产妇作为研究对象，所有产妇剖宫产术中均采用持续硬膜外的麻醉方式，按照随机平均的方法，根据术后镇痛模式的不同，将其分为4组。前3组定为观察组，第1组:采用0.2%的甲磺酸罗哌卡因;第2组:采用0.2%甲磺酸罗哌卡因加用3 μg/h的芬太尼;第3组采用0.2%甲磺酸罗哌卡因加用80 μg/h的吗啡;对照组:仅在疼痛时给予盐酸哌替啶进行肌内注射。观察组使用负荷量为5 ml的0.2%的甲磺酸罗哌卡因。监测并记录术后第2、6、24及48 h的疼痛视觉模拟(VAS)分数，并观察四组新生儿术后1 min和5 min的A-gar评分及术后24 h内新生儿的神经和适应能力(NACS)分数。结果 观察组中第1组的术后第24 h和48 h的VAS分数均明显高于第2组和第3组，差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组的术后各时间点的VAS分数均明显高于第2组和第3组，具有显著性差异(P＜0.05)，且术后的第2 h和6 h的VAS分数明显高于第1组，差异有统计学意义(P＜0.05);四组新生儿术后1 min和5 min的A-gar评分差异无统计学意义(P＞0.05);4组新生儿的NACS分数差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 甲磺酸罗哌卡因复合芬太尼或吗啡用于持续硬膜外镇痛对剖宮产产妇术后镇痛均有效，且对新生儿的神经和适应能力无不良影响。

剖宫产术;硬膜外镇痛;新生儿;神经和适应能力

产科医学和麻醉医学的日益发展已使分娩镇痛得到了广泛应用，其中剖宫产术后采用硬膜外镇痛的麻醉方式由于其简便、有效及安全的特点而运用最广［1］，但目前还没有一个统一的或完全被认同的药物选择及评价体系对其进行标准化规定［2］。本次研究通过设计了几种不同的药物组合探讨剖宫产术后的不同镇痛模式对于新生儿神经和适应能力的影响，为临床选择更为适合的麻醉方法提供了可参考的依据。研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年8月至2014年10月单胎、妊娠足月的132例产妇作为研究对象，年龄21～38岁，均无心、肝、肾等功能障碍，乳房发育正常且无内分泌及凝血功能障碍等疾病，无硬膜外麻醉的禁忌症，所有产妇自愿参与本次研究且均已签署知情同意书。产妇剖宫产术中均采用持续硬膜外的麻醉方式，按照随机平均的方法，根据术后镇痛模式的不同，将其分为4组。4组孕妇在年龄、身高、体重、孕期等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，本次研究具有可行性和可操作性。前3组定为观察组，第1组:采用0.2%的甲磺酸罗哌卡因;第2组:采用0.2%甲磺酸罗哌卡因加用3 μg/h芬太尼(宜昌人福药业生产提供);第3组采用0.2%甲磺酸罗哌卡因加用80 μg/h吗啡(由东北制药集团生产提供);对照组(第4组):仅在疼痛时给予盐酸哌替啶进行肌内注射。观察组使用负荷量为5 ml的0.2%的甲磺酸罗哌卡因［3］。术后均采用统一的护理模式进行母婴护理。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:产妇在麻醉前均需监测心电图、血压及血氧饱和度，同时对宫缩及胎心心率进行持续监测。所有产妇均采用L1～L2或L2～L3进行连续硬膜外麻醉，术中剂量为3～5 ml 2%的利多卡因，首剂为10～15 ml 0.894%的甲磺酸罗哌卡因，输注复方乳酸钠 10 ml·kg-1·h-1，均不用其他辅助药［4］。

1.2.2 镇痛方法:产妇在术前均已掌握疼痛视觉模拟(VAS)评分的方法，术后观察组产妇均进行术后硬膜外持续镇痛，背景剂量为 2 ml/h，自控剂量为0.5 ml/15 min。负荷量为5 ml 0.2%甲磺酸罗哌卡因(由山东鲁抗辰欣药业公司生产提供)。第1组:0.2%的甲磺酸罗哌卡因;第2组:0.2%甲磺酸罗哌卡因加用3 μg/h的芬太尼(宜昌人福药业生产);第3组:0.2%甲磺酸罗哌卡因加用80 μg/h的吗啡(东北制药集团生产);第4组:仅在疼痛时给予盐酸哌替啶进行肌内注射。观察组使用负荷量为5 ml的0.2%的甲磺酸罗哌卡因。镇痛后孕妇需进行实时心电监护，采用电子胎心监护仪对胎心进行实时。4组产妇均在给予初始量30 min后需根据宫缩情况给予适量的缩宫素［5］。

1.3 指标监测 采用VAS评分标准对术后第2、6、24及48小时的镇痛效果进行评定，其中无痛计为0分，剧烈疼痛计为10分;手术中需对用药总量、PCA的总按键次数与有效按键次数的比值及术后的不良反应进行观测并记录;由儿科医生对新生儿出生后第1和第5分钟进行Apgar评分;由儿科医生对新生儿术后第2、4、8、12及24小时的NACS的5个方面进行评定，项目包括:主动能力、被动能力、适应能力、自然反射、警觉哭叫等20个标准［6］，其中35分以上属于正常，低于35分则表明药物的抑制作用［7］。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，并进行方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组产妇术后VAS测评比较 观察组中第1组的术后第24 h和48 h的VAS分数均明显高于第2组和第3组(P＜0.05)，第4组的术后各时间点的VAS分数均明显高于第2组和第3组(P＜0.05)。见表1，图1。

表1 4组术后各时间点VAS评分比较n=33，±s

表1 4组术后各时间点VAS评分比较n=33，±s

注:与第1组比较，*P ＜0.05;与第2组比较，#P ＜0.05;与第3组比较，△P＜0.05

组别2 h 6 h 24 h 48 h第1组1.4±0.4 1.8±0.6 3.4±1.0 0.7±0.9第2组 1.2±0.4 1.7±0.6 1.6±0.5* 1.3±0.5*第3组 1.3±0.4 1.7±0.6 1.5±0.4* 1.4±0.5*第4组 2.8±1.0*#△ 3.1±1.1*#△ 3.4±1.2#△ 2.9±1.0#△

图1 4组术后各时间点VAS评分比较

2.2 4组产妇麻醉用药量及不良反应比较 第1组产妇手术中甲磺酸罗哌卡因的用量及D/D比值均明显高于第2和第3组，差异有统计学意义(P＜0.05)。所有产妇都伴有轻微的恶心、呕吐等不良反应，4组产妇不良反应的发生率分别为56%、58%、48%、52%，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 4组产妇麻醉用药量及D/D比值比较n=33，±s

表2 4组产妇麻醉用药量及D/D比值比较n=33，±s

注:与第1组比较，*P ＜0.05

组别 甲磺酸罗哌卡因(ml)芬太尼(μg) 吗啡(mg) D/D 比值第1组 155±562.1±0.5第2组 106±37* - 3.7±1.3 1.0±0.3*第3组 99±35* 140±37 - 1.0±0.1--*

2.3 4组新生儿的Apgar评分比较 4组新生儿在出生后1 min和5 min Apgar评分经统计分析，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 4组新生儿的NACS评分比较 4组新生儿在术后各时间点的的NACS分数差异均无统计学意义(P＞0.05)。4组新生儿各时间点的NACS分数均高于35分。第2和第3组新生儿的主动肌张力、被动肌张力和一般反应的项目分数及NACS的总分均明显高于第1组和第4组(P＜0.05)。见表4，图2。

表3 4组新生儿Apgar评分比较n=33，±s

表3 4组新生儿Apgar评分比较n=33，±s

组别 1 min评分 5 min 评分第1组8.74±0.34 9.82±0.52第2组 8.63±0.38 9.71±0.40第3组 8.55±0.37 9.77±0.47第4组 8.58±0.35 9.80±0.50 t值1.76 0.78 P值 ＞0.05 ＞0.05

表4 4组新生儿术后2 h的NACS评分比较n=33，±s

表4 4组新生儿术后2 h的NACS评分比较n=33，±s

项目 第1组 第2组 第3组 第4组 t值 P值适应能力声音刺激 1.95±0.25 1.97±0.26 1.94±0.28 1.92±0.11 0.94 ＞0.05光刺激 2.12±0.04 2.13±0.06 2.14±0.07 2.11±0.04 0.35 ＞0.05习惯形成 2.13±0.05 2.15±0.06 2.11±0.04 2.10±0.02 0.26 ＞0.05可安慰性 2.12±0.04 2.14±0.02 2.12±0.05 2.10±0.03 0.64 ＞0.05被动肌张力前臂弹回 2.04±0.16 2.15±0.17 2.17±0.17 2.05±0.18 2.29 ＜0.05下肢弹回 2.03±0.14 2.14±0.15 2.13±0.17 2.02±0.09 2.12 ＜0.05主动肌张力颈屈肌 2.09±0.16 2.20±0.18 2.22±0.16 2.11±0.17 3.34 ＜0.01颈伸肌 2.07±0.18 2.18±0.19 2.17±0.20 2.08±0.08 2.62 ＜0.01牵拉反应 2.11±0.10 2.21±0.11 2.20±0.13 2.07±0.06 11.42 ＜0.01支持反应 2.09±0.18 2.18±0.19 2.19±0.22 2.10±0.17 6.86 ＜0.01自然反射握持 2.06±0.13 2.08±0.09 2.04±0.16 2.00±0.11 0.32 ＞0.05迈步 2.05±0.14 2.04±0.12 2.00±0.10 2.10±0.04 0.33 ＞0.05吮吸 2.05±0.15 2.04±0.16 2.08±0.19 2.10±0.11 0.62 ＞0.05拥抱 2.11±0.10 2.10±0.09 2.07±0.04 2.13±0.08 0.82 ＞0.05一般反应觉醒度 2.07±0.12 2.17±0.22 2.18±0.21 2.06±0.18 8.66 ＜0.01哭叫反应 2.05±0.15 2.16±0.25 2.16±0.24 2.08±0.19 11.42 ＜0.01活动性 1.99±0.20 2.08±0.23 2.09±0.24 1.97±0.22 5.98 ＜0.01总分 36.54±0.94 34.36±0.98 34.99±0.88 35.78±0.95 28.96 ＜0.01

图2 4组新生儿的NACS评分比较

3 讨论

硬膜外镇痛是妇产科行剖宫产术后较常用的镇痛方法，有效的硬膜外镇痛不仅安全性高，而且不良反应少［8］，还可促进产妇泌乳及哺乳能力。有效的术后镇痛能够对交感神经的兴奋产生抑制作用，对产妇及新生儿的术后均是有益的，但很多麻醉药对婴儿的神经和适应能力具有不良的影响［9］。

本次研究对照组产妇的术后VAS评分明显高于观察组，表明肌注哌替啶的镇痛效果不佳;第1组单独应用甲磺酸罗哌卡因短期的镇痛效果较好，但其用药量与D/D的比值均明显高于第2和第3组，且长期的的镇痛效果并不够理想;4组新生儿在各时间点的NACS分数均高于35分，表明剖宫产术后不同的镇痛模式对新生儿均无不良的影响。

本次研究中4组新生儿的Apgar分数经统计比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但第2和第3组新生儿术后的神经和适应能力的总分均明显高于第1组和第4组。由此看出采用NACS评分表对新生儿的神经和适应能力进行评定，其效果优于Apgar的评分体系。第2和第3组的被动肌张力和主动肌张力的项目均明显优于对照组，表明适当的局麻药可对肌张力有影响，推测是神经与肌肉相结合的位置由于冲动传递受阻而导致脊髓的反射受到抑制［10］。

综上所述，单独使用0.2%的甲磺酸罗哌卡因的镇痛效果不够理想，而使用0.2%的甲磺酸罗哌卡因联合3 μg/h的芬太尼或者0.2%甲磺酸罗哌卡因联合80 μg/h的吗啡用于剖宫产术后镇痛对新生儿的神经和适应能力无不良影响［11］，这两种镇痛方法可广泛应用于临床实践。

1 乔瑞冬，熊镇南，肖湘雅，等.吗啡硬膜外病人自控镇痛对剖宫产术后母乳喂养新生儿神经和适应能力的影响.中华麻醉学杂志，2004，24:716-717.

2 赖坚，黎娟.自控镇痛对剖宫产产妇泌乳和新生儿神经及适应能力的影响.现代医药卫生，2012，28:350-351.

3 Beilin Y，Bodian CA，Weiser J，et al.Effect of labor epidural analgesia with and without fentanyl on infant breast-feeding:a prospective，randomized，double-blind study.Anesthesiology，2005，103:1211-1217.

4 杨智学，罗小玲，陆乐文，等.剖宫产术后布托啡诺硬膜外镇痛对产妇泌乳及新生儿的影响.南昌大学学报(医学版)，2010，50:69-70.

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6 周传华，蔡叶萍，梁鉴华，等.剖宫产术后硬膜外镇痛对母乳喂养新生儿精神行为能力的影响.中国实用医药，2010，5:18-19.

7 Dilesh PK，Eapen S，Kiran S，et al.A comparison of intrathecal dexmedetomidine verses intrathecal fentanyl with epidural bupivacaine for combined spinal epidural labor analgesia.Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care，2014，4:69.

8 刘忠华，陈静.吗啡蛛网膜下腔给药与舒芬太尼PCIA对剖宫产术后产妇及新生儿的影响.临床药物治疗杂志，2011，9:21-24.

9 贺海华，薛艳梅.剖宫产术后丁丙诺啡镇痛对产妇和新生儿的影响.中国妇幼保健，2005，20:2334-2335.

10 陈小莉，邢群智，丁刘欣，等.舒芬太尼用于剖宫产术后静脉镇痛对新生儿的影响.中国实用神经疾病杂志，2010，13:72-73.

11 Tveit TO，Seiler S，Halvorsen A，et al.Labour analgesia:a randomised，controlled trial comparing intravenous remifentanil and epidural analgesia with ropivacaine and fentanyl.European Journal of Anaesthesiology(EJA)，2012，29:129-136.

Effects of different analgesia modes after cesarean section on neonatal neurobehavioral scores and adaptive capacity scores

CHENG Jing，LI Na，LE Chengjin，et al．Department of Anesthesia，Hubei Provincial Institute for Maternal and ChildHealth，Hubei，Wuhan 430070，China

Objective To observe the effects of different analgesia modes after cesarean section on neonatal neurobehavioral scores and adaptive capacity scores(NACS).Methods One hundred and twenty-eight parturients after cesarean section with continuous epidural anesthesia who admitted into our hospital from August 2013 to October 2014 were enrolled in the study.These parturients were randomly divided into 4 groups according to different analgesia modes after cesarean section，with 32 parturients in each group.The first three groups were observation groups and the last group was control group.The parturients in group 1

epidural analgesia with 0.2%ropivacaine mesylate，and group 2 with 0.2%ropivacaine mesylate plus 3μg/h fentanyl，group 3 with 0.2%ropivacaine mesylate plus 80μg/h morphine，however，the parturients in group 4 received intramuscular injection with pethidine hydrochloride only during pain.The visual analog scales(VAS)were recorded on 2h，6h，24h，48h after operation，moreover，Apgar scores on 1min and 5 min after operation and NACS on 20h after operation were observed and recorded for the 4 groups.Results The VAS scores on 24h and 48h after operation in group 1 were significantly higher than those in group 2 and group 3(P＜0.05).The VAS scores in control group in different time points after operation were significantly higher than those in group 2 and group 3(P ＜0.05)，moreover，the VAS scores in control group on 2h and 6h after operation were significantly higher than those in group 1(P ＜0.05).There were no significant differences in Apgar scores on 1min and 5 min after operation and NACS on 20h after operation among 4 groups(P＞0.05).Conclusion Ropivacaine mesylate combined with fentanyl or morphine has obvious analgesia effects on parturients after cesarean section，moreover，which has no adverse effects on neonatal neurobehavioral scores and adaptive capacity scores.

cesarean section;epidural analgesia;neonates;neurobehavioral scores

R 713.144

A

1002-7386(2015)23-3535-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．004

430070 武汉市，湖北省妇幼保健院麻醉科

李娜，430070 武汉市，湖北省妇幼保健院;

E-mail:lisanana2006@hotmail.com

2015-04-10)