经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折

夏维财

(浙江省奉化市溪口医院骨科，奉化 315502)



·经验交流·

经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折

夏维财*

(浙江省奉化市溪口医院骨科，奉化 315502)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF)好发于老年人脊柱的T10～L2节段，约占老年人全身骨折的3%[1]。传统的治疗方法主要依靠卧床休息、垫枕复位及止痛、抗骨质疏松药物保守治疗，但往往疼痛缓解效果不佳，且复位高度也不理想[2]。2011年9月～2013年5月，我院采用经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗老年OVCF 85例，通过球囊扩张有效恢复了压缩椎体的高度，并达到了微创、止痛迅速、安全有效和早期活动的治疗目的，效果较为理想，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组85例，男45例，女40例。年龄60～80岁，(68.3±10.4)岁。均有腰部活动不便、腰背部疼痛，病程3～24个月，(10.4±6.5)月。无明显外伤史。查体患椎棘突叩击痛及压痛明显，但无明显脊髓神经根受压症状，X线、MRI显示椎体呈楔形病变125个，病椎数1个55例，2个20例，3个10例，其中T1013个、T1129个、T1230个、L139个、L214个。椎体前缘压缩率36.1%±5.0%，Cobb角20.0°±4.2°。均为新鲜骨折。

病例纳入标准[3]：①年龄≥60岁，有明显腰背部疼痛症状，自主活动困难；②影像学检查符合多节段胸腰椎体压缩性骨折的诊断标准，且为新鲜骨折；③无脊髓和神经根受损的症状和体征，且椎体后壁完整；④双能X线吸收法(DEXA)测定骨密度显示胸椎及腰椎骨密度值降低程度≥2.5个标准差，即可确诊为骨质疏松。

排除标准[4]：①无骨质疏松的新鲜的椎体骨折；②脊柱结核、转移癌或合并多发性骨髓瘤等；③合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能衰竭；④椎体损坏过于严重尤其椎体后壁不完整无法行PKP治疗的患者；⑤精神疾病不能配合或者体质虚弱，不能较长时间俯卧而难以耐受手术者；⑥患有凝血障碍性疾病者。

1.2 方法

行PKP[4]：用C形臂X线机透视定位病椎，并标记病椎的椎弓根在体表的投影。常规消毒、铺无菌巾，用1%利多卡因局部浸润麻醉；双侧标记处做0.8 cm皮肤切口，透视下经双侧椎弓根穿刺，顺时针方向旋转置入实心椎体钻，钻至椎体距前缘1/3处；逆时针方向旋转拔出椎体钻，置入扩张球囊，同时给球囊充入造影剂，扩张球囊抬高终板，当球囊靠近终板时停止加压取出球囊；调和骨水泥(PMMA，德国Heraeus Medical GmbH生产，聚合体20 g加单体10 ml进行调制)，并在透视下将其填充到骨折破坏区直至效果满意(未超出椎体的前后缘)。

术后密切观察双下肢运动感觉，监测生命体征。术后行X线、CT检查病椎椎体高度恢复情况和骨水泥分布情况，并口服止痛药物，静脉给予抗生素1天。术后当日即可在床上训练自主翻身、深呼吸、抗阻力伸膝活动等可增强脊柱活动能力的运动，术后次日即可下床活动。术后常规服用钙剂、骨化三醇等抗骨质疏松药物。

1.3 观察指标

分别于术前、术中、术后7天及2个月观察记录下列指标：①椎体前缘压缩率，测量侧位X线片病椎前缘、中央及后缘高度，相邻上、下椎体相应部位高度取平均值作为正常椎体高度，椎体前缘压缩率=(正常椎体高度-病椎椎体高度)/正常椎体高度×100%；②椎体后凸Cobb角；③疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛；④Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[5]，0分为生活完全自理，100分为日常生活完全无法自理；⑤围手术期并发症情况。

临床疗效[6]：治愈，椎体高度恢复≥90%，疼痛症状完全消失，椎体功能基本恢复；显效，椎体高度恢复75%～90%，腰背疼痛基本消失，功能恢复大部分；有效，椎体高度恢复60%～75%，偶有疼痛症状，但口服止痛剂可见效；无效，损伤椎体高度恢复<60%，疼痛无改善，且口服止痛剂无作用。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 椎体前缘压缩率、Cobb角、VAS及ODI的比较

手术均顺利完成，手术时间40～65 min，平均45 min。无球囊破裂、骨水泥渗漏、病椎塌陷、神经或脊髓损伤。与治疗前相比，术后7天及2个月的前缘压缩率、Cobb角、VAS及ODI均较治疗前有明显改善(P<0.05)。见表1。

时间前缘压缩率(%)Cobb角(°)VAS(分)ODI(分)术前①36.1±5.020.0±4.27.6±0.853.5±9.6术后7天②10.7±1.99.7±1.94.4±1.132.3±7.8术后2个月③10.6±1.89.8±1.73.0±0.912.8±3.6t1-2,P值48.110,0.00019.754,0.00030.145,0.00016.425,0.000t1-3,P值45.824,0.00020.380,0.00040.599,0.00035.575,0.000

2.2 临床疗效

所有患者术后2～5天内在腰围保护下可下地活动。术后2个月按照临床疗效标准，治愈38例(44.7%)，显效36例(42.4%)，有效7例(8.2%)，无效4例(4.7%)。总有效率为95.3%(81/85)。治愈的38例随访9～24个月，平均14.2月，治愈25例，显效8例，有效5例。

3 讨论

骨质疏松症是老年人好发的骨代谢紊乱疾病，60～70岁老人中约有1/3患有骨质疏松症[6]，随着人口老龄化时代到来，老年人由于骨质疏松造成脊椎压缩性骨折在临床越来越常见，常伴发急性或慢性的持续性疼痛，且疼痛程度剧烈难以忍受，严重者甚至出现脊髓损伤，伤后必须长时间卧床制动，自主活动能力受限，同时易伴发消化和呼吸系统的功能障碍[7,8]。传统治疗老年OVCF的方法主要有卧床休息、腰部垫软垫、腰背肌功能锻炼、使用镇痛及抗骨质疏松药等[9]。虽然在一定程度上缓解了疼痛，起到改善椎体高度的作用，但总体上不仅治疗时间长，且患者需要长期卧床，而长期卧床会加速骨质疏松的疾病进展，同时易诱发压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等并发症[10]。

PKP是近年来在经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)的基础上发展起来的微创技术，其主要是通过椎弓根入路将球囊样的装置经皮置入压缩的椎体，并使该装置膨胀，从而在椎体内形成周围骨质相对致密的空腔，而后向椎体内注入骨水泥达到增强椎体强度、稳定椎体同时减轻疼痛的目的[11]。手术在透视监控下进行，手术相对简单，手术时间短，可明显降低老年患者的手术风险。老年OVCF造成的腰背疼痛，一方面是由于骨折本身引起，另一方面则是由于椎体骨折后形成不同程度的后凸畸形引起的。目前认为PKP缓解疼痛的机制可能为[12]：①骨水泥聚合过程中产生高温对椎体内游离的神经末梢造成热损伤，可迅速缓解疼痛；②PKP重新恢复了脊椎的力学稳定性，有效缓解手术后期的疼痛。本组85例均顺利完成PKP手术，且手术时间较短(平均45 min)，与治疗前相比，术后7天及2个月的前缘压缩率、Cobb角、VAS及ODI均较治疗前有明显改善。

Eck等[13]研究表明，与PVP相比，PKP能更为明显地改善VAS及ODI，但同时发现PKP易出现骨水泥渗漏和造成新的骨折等并发症。本组术中未见球囊破裂、骨水泥渗漏等，术后无病椎塌陷发生，无术中、术后死亡及神经或脊髓损伤。结合相关文献报道[14,15]，我们总结PKP的手术技巧：①钻入穿刺针时，切勿用力过猛，防止穿破前缘皮质、造成新的骨折或损伤神经血管等重要组织；②进针时要密切注意椎弓根的内侧缘、椎体的后壁等关键解剖点；③在椎体内旋转操作时应严防穿刺进入椎管内；④透视下球囊扩张时，速度应缓慢，防止压力突然增加过快，球囊破裂；⑤骨水泥推注完成后，旋转工作通道，防止出现“拖尾”现象；⑥术前对患者进行心理护理和体位训练，术后密切监测生命体征、并发症，同时指导患者做好功能锻炼；⑦做好患者的出院指导，包括服用药物积极抗骨质疏松治疗。

综上，PKP治疗老年OVCF具有微创、安全有效、明显缓解腰背痛及使患者早日离床活动等优点，适于老年病人的选择，但必须严格掌握适应证。

1 Kim YY,Rhyu KW.Recompression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture.Eur Spine J,2010,19(11):1907-1912.

2 王志刚,李培春.经皮椎体后凸成形术治疗老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折24例.浙江创伤外科,2013,33(6): 867-868.

3 赵 勇,竺湘江,范 湧,等.体位过伸复位联合经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折.中国微创外科杂志,2013,13(4):336-338，342.

4 隋福革,李 恒,赵丛然,等.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症分析.中国脊柱脊髓杂志,2012,30(11):984-988.

5 杨丰建,林伟龙,朱 炯,等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折.中国脊柱脊髓杂志,2011,11(1):50-54.

6 葛建忠,王凯红,戈朝晖,等.改良经皮椎体成形术在老年骨质疏松性椎体压缩骨折中的临床应用.中国骨伤,2013,11(6):464-467.

7 Wang E,Yi H,Wang M,et al.Treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with percutaneous kyphoplasty: a report of 196 cases.Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23 Suppl 1:S71-S75.

8 吴少坚,张 志.经皮椎体后凸成形术在骨质疏松压缩性骨折中的应用.微创医学,2013,45(2):159-160，170.

9 唐良华,程志刚,钟 凯,等.经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的早期效果.重庆医学,2013,50(24):2837-2838，2841.

10 梁绛槟,张智海,王冉东,等.椎体后凸成形术在上中胸椎骨质疏松压缩性骨折治疗中的临床应用研究.中国骨质疏松杂志,2013,11(7):718-720.

11 王新安,丁江平,何 强,等.经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折93例临床分析.现代医药卫生,2012,50(12):1828-1830.

12 张世民,张兆杰,刘昱彰,等.球囊扩张经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折.中国骨伤,2011,11(7):570-573.

13 Eck JC,Msa DO,Nachtigall D,et al.Comparison of vertebroplasty and ballon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta-analysis of the literature.Spine J,2008,8(3):488-497.

14 赵家贵,谢 雷,陈家骅.CT引导经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效分析.安徽医药,2010,34(1):79-81.

15 朱爱祥,朱裕成,郑红兵,等.单侧与双侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折疗效比较.临床骨科杂志,2010,34(2):132-134.

(修回日期：2014-10-23)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2015)03-0280-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.026

2014-05-07)

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