子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病痛经疗效评判时间点的研究*

霍智锋 段 慧 陈春林 刘 萍 王 俊 蒋冰阳 向 阳

(南方医科大学南方医院妇产科，广州 510515)



·临床论著·

子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病痛经疗效评判时间点的研究*

霍智锋 段 慧 陈春林**刘 萍 王 俊 蒋冰阳 向 阳①

(南方医科大学南方医院妇产科，广州 510515)

目的 探讨子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)治疗子宫腺肌病痛经症状的疗效评判时间点。方法 选择2007年1月～2014年1月有痛经症状并且经MRI检查诊断为子宫腺肌病的患者59例。使用视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评价痛经程度，使用重复测量方差分析和广义估计方程比较UAE术前及术后1、3、6、12个月时痛经情况和有效率。 结果 ①术前痛经VAS为(8.1±2.5)分，术后1、3、6、12个月痛经VAS分别为(3.7±3.7)分、(3.4±3.2)分、(2.7±3.0)分和(2.9±3.2)分。术后各评判时间点痛经程度对比术前均有下降(P=0.000)。术后3个月较术后1个月略下降，无统计学差异；术后6个月痛经程度明显轻于术后1、3个月，而与术后12个月比较无统计学差异。②术后1、3、6、12个月有效率分别为67.8%(40/59)、71.2%(42/59)、79.7%(47/59)和74.6%(44/59)，各时间点间有效率无明显差异，术后6个月时UAE治疗有效率最高。 结论 术后6个月时痛经缓解程度达到最高峰后维持稳定，是评价子宫腺肌病UAE术后痛经疗效最佳时间点。

子宫腺肌病； 子宫动脉栓塞； 疗效评价； 痛经

子宫腺肌病(adenomyosis)是由于子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起的一种良性病变，多发生于30～50岁的妇女，主要引起继发性痛经、月经过多等症状并引起子宫体积增大，严重影响患者的生活质量[1,2]。自2000年我们首次利用子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)治疗子宫腺肌病获得满意的疗效[3]后，国内外学者的后续研究也显示UAE治疗子宫腺肌病术后1年内疗效令人满意[4～6]。但对于治疗效果评价的时间点并不统一，国外有学者认为疗效评判时间为UAE术后3个月或6个月[7,8]。明确UAE治疗子宫腺肌病疗效评判时间点对于判断UAE治疗是否有效至关重要，一方面能及时对治疗失败患者进行干预，另一方面又能避免过早干预导致过度治疗。本研究拟比较子宫腺肌病UAE术前和术后1、3、6、12个月时的痛经程度，探讨UAE治疗子宫腺肌病痛经症状疗效的最佳评判时间点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2014年1月在我院就诊，有典型的临床症状(进行性痛经，合并或不合并月经量增多)，MRI检查诊断为子宫腺肌病[9]，排除妊娠可能及合并子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位症、腹膜子宫内膜异位症以及深部浸润型子宫内膜异位症等，因痛经或月经量过多严重影响生活质量拒绝手术或药物治疗，选择UAE治疗且无手术禁忌证的患者共59例，术前均签署相关知情同意书。年龄27～47岁，(37±5)岁。均有不同程度的继发性渐进性痛经病史，时间3个月～20年，中位时间5年。视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评价痛经程度，术前为2～10分，(8.1±2.5)分，18例因痛经严重有“芬必得”服用史。28例有不同程度月经过多症状。MRI测量术前子宫体积41.7～626.0 cm3，中位数210.5 cm3，其中弥漫型子宫腺肌病22例，局灶型子宫腺肌病37例，病灶体积4.0～225.9 cm3，中位数51.48 cm3。42例合并贫血，血红蛋白60～108 g/L，(91.8±15.1)g/L，轻度贫血26例，中度贫血16例。

1.2 方法

1.2.1 UAE方法 以Seldinger技术完成一侧股动脉置管，应用5.0F Cobra导管或3.0F微导管完成双侧子宫动脉或子宫动脉上行支插管，具体方法参见文献[10]。根据病灶血管网特点以及有无生育要求等选择直径300～500、500～700、700～900 μm的非球形聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)[美国COOK公司，国食药监械(进)字2014第3771047号]作为栓塞剂。在X线透视监测下栓塞子宫动脉。栓塞结束后再行DSA检查，子宫动脉血流中断证实栓塞完全。

1.2.2 痛经情况改善标准 于UAE术前及术后1、3、6和12个月通过回诊、问卷调查方式进行随访，记录痛经情况。参考中华医学会临床诊疗指南疼痛学分册[11]，使用VAS评价每次随访时间点的痛经程度，并且使用VAS加权计算法评价UAE治疗子宫腺肌病痛经症状疗效。治疗有效：①治愈，[(术前VAS-术后VAS)/术前VAS]×100%≥75%；②显效，[(术前VAS-术后VAS)/术前VAS]×100%≥50%～75%；③有效，[(术前VAS-术后VAS)/术前VAS]×100%≥25%～50%。治疗无效：[(术前VAS-术后VAS)/术前VAS]×100%<25%。

2 结果

59例均成功进行双侧UAE，无手术并发症发生。术后均未予激素药物辅助治疗。

2.1 UAE治疗前后各时间点VAS评分及对比

59例痛经VAS从术前8.1±2.5，术后1、3、6、12个月降至3.7±3.7、3.4±3.2、2.7±3.0、2.9±3.2，趋势图见图1，术后各时间点的痛经程度较术前均有明显下降，随着时间进展术后痛经程度继续下降，于术后6个月时痛经程度最轻，此后至术后12个月痛经程度维持在稳定水平。

术后不同时间点间VAS评分不满足球形检验(χ2=71.003，P=0.000)，采用Greenhouse-Geisser校正自由度后进行方差分析，其结果提示术前、术后1、3、6以及12个月之间痛经程度的差异有统计学意义(F=54.231，P=0.000)。进一步行两两比较，术后不同随访时间点间痛经程度对比术前均有明显下降(P=0.000)。术后3个月时痛经程度较术后1个月略下降，差异无统计学意义(t=0.832，P=0.409)。术后6个月时痛经程度比术后1、3个月时明显下降，其差异有统计学意义(分别为t=2.305，P=0.025；t=2.738，P=0.008)。术后12个月时痛经程度比术后6个月时略上升，但其差异无统计学意义(t=-0.846，P=0.401)。

2.2 UAE治疗前后症状疗效的评价

对比UAE治疗术后各时间点间有效率，术后1、3、6以及12个月疗效评价见表1，各时间点间有效率无明显差异(χ2=5.856，P=0.119)。但UAE术后6个月内治疗有效率逐渐上升，至术后6个月时治疗有效率最高达79.7%后维持稳定(图2)。

表1 UAE治疗子宫腺肌病术后各时间点疗效Table 1 Efficacy of UAE treatment for adenomyosis at different time points

图1 子宫腺肌病UAE治疗前后不同时间痛经程度趋势图Figure 1 Degrees of dymenorrhea in different time before and after UAE treatment for adenomyosis

图2 子宫腺肌病UAE术后各时间点治疗有效率变化趋势图 Figure 2 Effective rates in different time after UAE treatment for adenomyosis

3 讨论

子宫腺肌病的典型症状是进行性痛经，合并或不合并月经量增多[1]，其中痛经是子宫腺肌病患者最常见的主诉，尤其是周而复始的进行性难以控制的痛经是患者需要解决的首要问题[12]，因此，痛经的缓解情况是评估子宫腺肌病疗效的重要指标。

子宫腺肌病传统治疗方法以手术为主，药物为辅。手术治疗主要包括全子宫切除和子宫腺肌病病灶切除术。全子宫切除术虽能根治子宫腺肌病引起的月经过多、痛经等症状，但不适用于年轻有生育要求的患者，并且切除子宫会改变盆底正常解剖，可能引起阴道脱垂等并发症。对于病灶切除术，冷金花等[13]认为由于弥漫型子宫腺肌病病变广泛且与正常肌层无明显界限，病灶切除术一般难以切净病灶，不适用于弥漫型子宫腺肌病，目前病灶切除术多用于治疗局灶型子宫腺肌病。但仍存在失败率和复发率高的问题，吕嬿等[14]的研究表明，病灶切除术可改善局灶型子宫腺肌病患者痛经症状，但术后6个月后痛经程度随时间进展逐渐加重，术后2年痛经复发率高达34.7%。王欣等[15]研究显示联合子宫腺肌病病灶切除术与子宫动脉阻断术能明显缩小子宫体积和降低子宫血供，保证疗效的稳定同时又不影响卵巢的正常功能。王静波等[16]的研究表明子宫腺肌病病灶切除术后1个月时痛经症状即可得到改善，术后3、6个月时痛经程度逐渐加重。因此其认为术后1个月时月经情况即可评价子宫腺肌病病灶切除术疗效。

与手术治疗相比，UAE治疗子宫腺肌病除了能保留子宫和生育功能外，还具有创伤小、痛苦少、并发症少等优点，并且其术后近期疗效肯定，是子宫腺肌病重要的保守治疗手段之一，目前得到越来越多的关注。陈春林等[9]认为UAE治疗子宫腺肌病是通过栓塞子宫的供血动脉，使子宫内的病灶坏死、吸收、萎缩，使引起痛经的前列腺素类物质减少，从而使痛经症状得到缓解或消失，并且随着病灶坏死子宫收缩，体积缩小，压迫关闭引起病变的微小通道，从而降低复发率。此外，陈春林等[12]的研究表明，子宫腺肌病UAE术后痛经症状有3种缓解方式，21.7%患者术后首次月经来潮时痛经立即消失，30.4%患者术后痛经程度随时间逐渐减轻，47.8%患者术后3个月内痛经程度先加重后缓解。由于治疗机制的不同和痛经缓解方式的多样化，参照手术治疗采用术后1个月时的痛经情况评判子宫腺肌病UAE治疗效果并非完全合适。而寻找UAE疗效评判时间是十分重要的事，也是评判UAE治疗子宫腺肌病是否有效的关键技术点。艾志刚[17]和陈井丽等[18]均认为UAE治疗子宫腺肌病近期疗效明确，大多数患者UAE术后6个月内痛经症状可得到明显缓解，但未提出明确的子宫腺肌病UAE疗效判定时间。Kitamura等[7]的研究认为，UAE术后3个月子宫体积和结合带厚度即有明显缩小，并且痛经症状已有明显缓解，于术后3个月评价UAE疗效，有效率为88.9%。Pelage等[8]研究认为术后6个月时子宫体积明显缩小，痛经症状有所改善，此后痛经程度逐渐加重，有患者于术后9个月因痛经症状复发行子宫切除术，其于术后6个月评价UAE疗效情况，有效率为80.0%。

可见，目前对于UAE治疗子宫腺肌病疗效评判时间尚无统一认识。本研究认为术后6个月是UAE治疗子宫腺肌病痛经症状较为合适的评价时间点。比较UAE术前与术后1、3、6和12个月时痛经程度，结果表明UAE治疗能有效地缓解子宫腺肌病引起的痛经症状，但术后各随访时间点痛经缓解程度不一致，通过痛经变化趋势图可以直观了解到UAE治疗术后1个月痛经程度较术前有明显缓解，并且随着时间的进展痛经程度持续缓解，术后6个月时痛经程度明显较术后1个月和3个月减轻，但与术后12个月比较无明显差异，提示术后6个月以后患者痛经程度缓解达到稳定状态。术后各随访时间点间UAE治疗有效率随时间逐渐上升，但总体无明显差异，而术后6个月时UAE治疗有效率最高，术后12个月时治疗有效率略有下降，但仍维持在稳定水平。

综上所述，我们认为术后6个月是评价UAE治疗子宫腺肌病痛经症状疗效较为合适的时间点。

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9 陈春林，主编.妇产科放射介入治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社,2003.204-252.

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17 艾志刚,杨彦粉,管 洁.子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病80例疗效分析.介入放射学杂志,2010,19(4):325-327.

18 陈井丽,郭历琛,宋玉花.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症39例临床疗效分析.中国实用医药,2013,8(8):124-125.

(修回日期：2015-03-27)

(责任编辑：王惠群)

Evaluation Time Points of Uterine Artery Embolization in the Treatment of Symptomatic Adenomyosis

HuoZhifeng,DuanHui,ChenChunlin,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

Correspondingauthor:ChenChunlin,E-mail:jieru@163.com

Objective To investigate the optimum of evaluation time points of uterine artery embolization (UAE) in the treatment of dysmenorrheal due to adenomyosis. Methods The study included 59 patient with symptomatic uterine adenomyosis diagnosed by magnetic resonance imaging and receiving UAE between January 2007 and January 2014. The visual analog scale (VAS) was used to evaluate the degree of dysmenorrhea and the VAS scores of dysmenorrhea were compared at preoperative and 1, 3, 6, and 12 months postoperative time points by using ANOVA for repeated measurements. Results ① The VAS scores of dysmenorrhea was 8.1±2.5 preoperatively, and 3.7±3.7, 3.4±3.2, 2.7±3.0, and 2.9±3.2 points at 1, 3, 6, and 12 months postoperatively. The VAS scores of dysmenorrhea was lower postoperatively than preoperatively (P=0.000). There were no statistical differences in VAS scores between 3 months and 1 month after UAE. The VAS scores at 6 months after UAE were significantly lower than that at 1 months and 3 months but comparable to the scores at 12 months. ② The effective rates at 1, 3, 6, and 12 months after UAE treatment were 67.8%(40/59), 71.2%(42/59), 79.7%(47/59), and 74.6%(44/59), respectively, without significant differences in efficiency among these time points. The highest efficiency rate was achieved at 6 months after UAE treatment. Conclusions After treatment of UAE, the remission of dysmenorrhea obtains the most effective results at 6 postoperative months and stays in a low level. The optimum evaluation time of UAE in the treatment of symptomatic adenomyosis is at 6 months after treatment.

Uterine artery embolization; Adenomyosis; Evaluation time; Dysmenorrheal

国家自然科学基金(No.81272585，No.61190122)；国家十二五科技支撑项目(No.2014BAI05B03)

R711.7

A

1009-6604(2015)05-0421-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.011

2015-03-17)

** 通讯作者，E-mail：jieru@163.com

① (中国医学科学院北京协和医院妇产科，北京 100005)