上臂内侧皮神经营养血管逆行蒂皮瓣修复肘部深度创面

张震平 郭振荣

上臂内侧皮神经营养血管逆行蒂皮瓣修复肘部深度创面

张震平 郭振荣

目的总结上臂内侧皮神经营养血管逆行蒂皮瓣修复肘部深度创面的临床疗效。方法回顾总结15例应用上臂内侧皮神经营养血管逆行蒂皮瓣修复肘部深度创面患者临床资料。结果13例皮瓣完全成活, 2例皮瓣远端出现瘀紫、水疱, 经换药后创面愈合。术后随访3个月～1年, 肘部外形及功能恢复满意。结论应用上臂内侧皮神经营养血管逆行蒂皮瓣修复肘部深度创面具有皮瓣血运可靠、手术操作简单、不损伤主要血管神经、副损伤小、供区隐蔽、术后肘部外形及功能恢复好等优点, 是较理想的一种修复方法。

上臂内侧皮神经营养血管皮瓣；逆行；肘部；修复

肘部作为上肢一个重要关节, 是日常生活中受伤几率最大、程度较为严重的一个部位, 损伤后修复好坏, 直接决定着患者今后的劳动生活, 近些年应用上臂内侧皮神经营养血管皮瓣修复的临床报道并不多见。2011年2月～2014年2月作者采用上臂内侧皮神经营养血管逆行蒂皮瓣修复肘部严重损伤, 疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例肘部严重损伤患者, 男11例,女4例, 年龄19～58岁。其中电烧伤4例, 火焰烧伤3例,热压伤4例, 车祸外伤2例, 其他原因2例, 创面缺损面积6 cm×5 cm～13 cm×8 cm, 皮瓣最大切取面积15 cm×10 cm。

1.2 手术方法 首先清创, 切除坏死组织。其中5例至肌肉组织, 但仍难以清除干净, 予以负压吸引治疗后复行手术皮瓣治疗, 其中6例急诊行手术清创后一期皮瓣移植, 4例后期行残余创面清创后手术, 其中7例创面深至肱骨内上髁。以腋窝顶与肱骨内上髁及尺骨鹰嘴连线中点之间连线为轴线, 以尺侧下副动脉肌间隔皮支为蒂, 皮瓣的旋转点在肱骨内上髁上5 cm左右, 皮瓣前后侧不超出前后中线。

2 结果

13例皮瓣完全成活, 2例皮瓣远端出现瘀紫、水疱, 经换药后愈合。术后随访3个月～1年, 肘部外形及功能恢复满意。

3 典型病例

患者男, 54岁, 主因醉酒后摔倒左上肢肘部贴于炉壁烧伤入院。入院后早期行清创手术治疗, 因坏死肌肉组织较多,且至肱骨内上髁, 行负压吸引治疗7 d再次行皮瓣移植术。设计上臂内侧皮神经营养血管逆行蒂皮瓣17 cm×7 cm。见图1～4。

图1 入院时情况

图2 清创负压吸引后皮瓣设计

图3 皮瓣转移

图4 皮瓣成活, 8个月随诊

4 讨论

4.1 皮瓣解剖 根据国内解剖学专家郑和平等[1]研究认为,臂内侧皮神经起自臂丛内侧束, 行至臂中部后, 于肱二头肌肌间沟下行, 在穿出深筋膜之前, 靠腋动脉发出的肌间隔穿支营养, 以主干型或双支型斜向后下至肱骨内上髁后方, 分布于臂内侧下2/3的筋膜皮肤。臂内侧皮神经穿出深筋膜之前, 其营养血管主要靠腋动脉发出的肌间隔穿支, 浅出深筋膜后, 以尺侧上副动脉肌间隔皮支以及尺侧下副动脉肌间隔皮支供应。

4.2 手术要点及注意事项 在设计时必须遵守以下原则：①保持皮瓣的长轴与皮神经走行一致。②皮瓣的蒂部必须保留一定的宽度筋膜组织, 使皮神经周围的营养血管包含其中。③尽可能皮瓣蒂部设计在有深部穿支血管部位。④皮瓣设计时范围尽可能不超过上臂前后中线。⑤切取皮瓣时,皮肤、皮下筋膜和深筋膜缝合几针, 防止三者分离。⑥蒂部保留一定的软组织, 有足够的长度, 旋转时以防过度扭曲受压。⑦术毕, 外用敷料不宜包扎过紧, 以影响皮瓣的血运[2]。手术时注意以下几点[3]：①术前认真了解病情, 做好各项化验检查, 最好使用血管多普勒超声定位, 了解穿支血管的穿出位置。②皮瓣的设计与皮神经走向基本一致, 将臂内侧皮神经和贵要静脉设计在皮瓣内。③切取皮瓣时可能会遇到某些血管蒂起源异常, 如发自中副动脉, 蒂部应做适当调整。④要采用锐性解剖切取皮瓣, 避免钝性分离与粗暴牵拉, 应保持皮肤、深筋膜、血管神经束三者的连续性。

4.3 本术式的优缺点 自Bertell和Masqaelet将皮神经营养血管皮瓣应用于临床以来, 该手术已逐渐被广大学者所接受并广泛的应用, 符合了受区修复重建好、供区破坏损伤小的组织移植原则。本术式结合了穿支血管的蒂皮瓣和皮神经营养血管逆行两者的优点。根据供区的解剖基础进行设计应用,克服了穿支血管蒂的穿支血管短小、切取皮瓣受限、 手术难度较大、静脉回流受影响等缺点。其优点是：①皮瓣血供可靠, 不牺牲主干血管, 静脉回流通畅；②设计方便灵活, 切取面积较大, 旋转角度较大；③手术安全、创伤小、操作简便；④皮瓣皮肤质地、色泽较好, 可制成有感觉的皮瓣；⑤供区隐蔽, 外形影响较小, 功能恢复满意。缺点是牺牲1条皮神经,影响相应部位的皮肤感觉。

[1]郑和平, 徐永清, 张世民, 等.皮神经营养血管皮瓣.天津科学出版社, 2006:57-59.

[2]胥学冰, 司迎, 张震平, 等.上臂内侧皮神经营养血管皮瓣修复腋部瘢痕或挛缩畸形25例. 武警医学, 2010, 21(7):613-614.

[3]林涧, 余云兰, 应振端, 等.手背掌指关节支筋膜(蒂)皮瓣修复指蹼、手指皮肤缺损57例. 中华创伤杂志, 2006, 22(10): 868.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.009

2015-04-23]

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