重组人组织型纤溶酶原激活剂治疗急性脑梗死致呼吸心跳骤停1 例报告

张玉石，许朝卿，汪应瑞

重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是临床上治疗急性脑梗死和急性心肌梗死的常用药物，其过敏反应少见，致死性不良反应更是鲜有报道。我科在用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物静脉溶栓治疗急性脑梗死过程中，出现严重药物不良反应——呼吸心跳骤停，并抢救成功1 例报道如下。

1 临床资料

患者，男，36 岁。因“突发左肢麻木无力2 h”于2014 年12 月11 日入院。患者当日上午9:30 开车时突发左侧肢体麻木无力，左下肢不能负重行走，左上肢持物困难，无头痛呕吐，症状持续无改善，急来我院门诊，考虑“急性脑血管病”，立即进入卒中绿色通道。测血压190/120 mmHg、急诊头部CT 后平车送入神经内科。既往有高血压史，口服贝那普利10 mg qd 治疗，血压控制不详，有吸烟史8 y，10 支/d。入院查体:体温36.5 ℃，脉搏76 次/min，呼吸18 次/min，血压173/103 mmHg.。神志清楚，语言流畅，双瞳直径3 mm，光反射灵敏，眼球活动充分，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈无抵抗，克氏征(-)，左上肢肌力4 级，左下肢肌力3 级，右肢肌力5 级，肌张力不高，左侧肢体痛觉减退，左侧巴氏征(+)。NIHSS 评分4 分。心肺腹查体无明显异常。急诊头部CT(见图1):颅内未见明显异常。诊断急性脑梗死;高血压病3 级，极高危。

入科后立即按照脑卒中急救绿色通道路径完善相关辅检及溶栓评估，根据2010 年中国急性缺血性卒中诊治指南，患者符合溶栓标准且无溶栓禁忌证，经患方签字同意于13:20 按0.9 mg/kg 给 予 瑞 通 立(rt-PA 的 衍 生 物，批 号201311015 山东阿华生物药业有限公司)总量72 mg 溶栓治疗。10%rt-PA 的药量在1 min 内静脉推注，余量持续静脉滴注1 h，严密监测生命体征及用药反应。患者于14:17(用药后约1 h)患者突感呼吸无力，呼吸困难，伴胸闷。心电监护示:心率124 bpm，血压153/96 mmHg。立即停用rt-PA(输液袋中剩余量约10 ml)。同时急查血。14:20 患者突发呼吸骤停，随即心跳停止心电监护示心电为一直线，立即行胸外心脏按压，呼吸器辅助呼吸，静脉推注肾上腺素2 mg，电除颤，予呼吸兴奋剂、多巴胺等治疗。14:22 患者呼吸心跳逐渐恢复，心肺复苏成功。心电监护示心率90 bpm。2 min 后患者神志转清，血压99/62 mmHg。转入ICU 病房继续治疗。急查血示:心肌酶谱、心梗一套正常。心脏彩超及胸腹腔未见明显异常。颈部血管彩超:左侧颈总动脉及分叉处中内膜增厚。17:00 患者神经功能恢复，NIHSS 评分0 分。但出现唇周及舌明显肿胀，诊断药物过敏，给予地塞米松及非那根等抗过敏治疗。次日查房患者唇舌肿胀减轻，但患者持续性低血压一直予多巴胺维持血压至溶栓后24 h。复查头部CT 颅内无出血。头部MRI(见图2、图3)示:颅内散在小缺血、脱髓鞘病灶。头DWI 示:右侧内囊后肢稍高信号影(见图4)。头部MRA(见图5)未见明显异常。溶栓后24 h 给予阿司匹林100 mg 抗血小板聚集，常规给予阿托伐他汀20 mg 降脂治疗。患者共住院7 d，NIHSS 评分0 分，痊愈出院。

图1 入院头部CT 平扫

图2 头部MRI

图3 头部MRI

图4 头部DWI

图5 头部MRA

2 讨论

rt-PA 是目前国际上公认的在规定时间窗内治疗急性脑梗死最有效的治疗方法(A 级证据水平Ⅰ类推荐)。临床上rt-PA 所致过敏反应少见，近年来倍受国内外学者关注，其发生率0.89%～5.88%不等［1～5］，主要表现为以巨舌、唇周肿胀为突出特点的血管源性水肿。但该药直接导致呼吸心跳骤停的严重不良反应，尚未见报道。瑞通立是我国国产的溶栓基因工程新药，是rt-PA 的衍生物，其主要的不良反应为出血［6］，未见致死性不良反应报道。

本例患者在溶栓过程中突发呼吸心跳骤停，心肺复苏成功后持续的低血压，并于5 h 内出现双侧舌及唇周水肿，经应用肾上腺素及糖皮质激素治疗后症状迅速得到控制，期间未同步使用其他特殊药品，综合考虑为溶栓药物瑞通立所致的严重过敏反应。

报道［1］显示，rt-PA 的过敏反应多在溶栓治疗的初始数小时内发生，24 h 内消失;舌及唇周水肿可为单侧的(病灶的同侧或对侧)，也可为双侧。多项研究［1～4］表明ACEI 类降压药与rt-PA 的过敏反应有明显的相关性，应用ACEI 降压药的溶栓患者更易出现过敏反应。Laubinger 等［2］观察发现rt-PA溶栓治疗急性脑梗死其过敏反应发生率(1.9%)较急性心肌梗死(0.02%)明显升高。rt-PA 过敏反应的发生率在性别方面存在差异，Yayan［3］统计发现男性为女性的3.3 倍。本例中患者为男性，长期服用贝那普利降压药物，此可能为促使或加重过敏反应发生的重要因素;同时，该患者年轻力壮，过敏反应一旦发生会更强烈，也可能为该患者发生严重过敏反应的原因之一。此外，本例患者偏胖，根据标准量计算，使用溶栓药物剂量为72 mg，其发生严重过敏反应亦可能与剂量相关。本病例为个案报道，瑞通立过敏反应的严重程度是否与年龄、剂量有关，尚需进一步大样本观察。

综上，临床使用rt-PA 类药物的过程中，要高度重视药物的过敏反应，在溶栓治疗过程中，一定要严格按照流程规范操作，严密观察病情，病情变化及时发现、及时处理。本病例中瑞通立溶栓治疗急性脑梗死是有效的，虽在治疗过程中出现了罕见的严重过敏反应，但及时治疗干预是可以控制的。

［1］Lekoubou A，Philippeau F，Derex L，et al.Audit report and systematic review of orolingual angioedema in post-acute stroke thrombolysis［J］.Neurol Res，2014，36(7):687-694.

［2］Laubinger R，Guthke K，Erdmann U，et al.Angioneurotic orolingual edema associated with the use of rt-PA following a stroke［J］.Anaesthesist，2007，56(10):1024-1027.

［3］Yayan J.Lingual angioedema with macroglossia during the treatment of acute ischemic stroke with alteplase［J］.Int J Gen Med，2012，5:183-186.

［4］Lin SY，Tang SC，Tsai LK，et al.Orolingual angioedema after alteplase therapy of acute ischaemic stroke:incidence and risk of prior angiotensin-converting enzyme inhibitor use［J］.Eur J Neurol，2014，21(10):1285-1291.

［5］李 明，孙大勇，韩 杰，等.急性脑梗死患者阿替普酶溶栓治疗致舌血管源性水肿1 例［J］.中华老年心脑血管病杂志，2013，4(15):435.

［6］宋艳红.瑞通立静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察［J］.中国医药指南，2013，6(11):542-543.