输尿管镜碎石术联合封堵取石导管与经皮肾镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

余子强　邹建安　邵明峰　徐久平

(安徽中医药大学第一附属医院泌尿外科， 安徽合肥　230000)

·论著·

输尿管镜碎石术联合封堵取石导管与经皮肾镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

余子强邹建安邵明峰徐久平

(安徽中医药大学第一附属医院泌尿外科， 安徽合肥230000)

摘要目的：比较输尿管镜碎石术(URSL)联合封堵取石导管与经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床特点。方法： 选择单侧嵌顿性输尿管上段结石患者89例，其中采用URSL联合封堵取石导管治疗40例(URSL组)，PCNL 49例(PCNL组)。比较两组的手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、医疗费用、手术成功率。结果：URSL组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用均低于PCNL组(P<0.05)，两组手术成功率、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：URSL联合封堵取石导管治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效与PCNL相似，且URSL手术时间短、出血少、创伤小、恢复快、医疗费用低，更为安全。

关键词输尿管镜；经皮肾镜；输尿管上段结石

Efficacy Comparison between Ureteroscopic Lithotripsy Combined with Application of Ureteral Occlusion Device and Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Incarcerated Upper Ureteral CalculiYUZiqiangZOUJian’anSHAOMingfengXUJiupingDepartmentofUrology,TheFirstHospitalAffiliatedtoAnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei230000,China

AbstractObjective：To compare the clinical features between ureteroscopic lithotripsy (URSL) combined with application of ureteral occlusion device and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for the treatment of incarcerated upper ureteral calculi. Methods:Eighty-nine patients with unilateral incarcerated upper ureteralcal culi were enrolled，among whom, 40 cases underwent URSL combined with application of ureteral occlusion device (URSL group) and the other 49 cases underwent PCNL (PCNL group). The operative time, intraoperative blood loss,postoperative complications,length of hospital stay,medical fees, and achievement rate of operation were compared between the two groups. Results: The operative time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, and medical fees in URSL group were significantly less than those in PCNL group (P<0.05). However, no statistically significant difference was observed regarding achievement rate of operation and complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: The efficacy of URSL combined with application of ureteral occlusion device for the treatment of incarcerated upper ureteral calculi is similar to that of PCNL,and URSL shows shorter operative time, less blood loss, less surgical trauma, faster recovery, lower medical fees and higher safety.

Key WordsUreteroscopy;Percutaneous nephroscopy;Upper ureteral calculi

嵌顿性输尿管上段结石是指位于输尿管第4腰椎平面以上直径大于1.0 cm的结石，常伴中度以上肾积水，或结石停留在同一部位超过2个月，且体外震波碎石治疗无效[1]。近年来,随着微创设备的改进和技术的发展，B超引导或X线定位下经皮肾镜碎石术(PCNL)和输尿管镜碎石术(URSL)联合封堵取石导管逐渐替代了传统的开放手术，普遍应用于输尿管上段结石的治疗。近年来我院采用URSL联合封堵取石导管和PCNL共治疗89例单侧嵌顿性输尿管上段结石患者，现比较两种手术的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料我院2012年1月—2015年1月收治89例单侧嵌顿性输尿管上段结石患者术前均完善B超、静脉肾盂造影、CT等检查，诊断明确，无手术禁忌证。按照手术方式的不同，将其分为URSL组(n=40)和PCNL组(n=49)。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　89例患者术前的一般资料

1.2手术方法

1.2.1URSL组患者麻醉成功后，取截石位，将输尿管镜经尿道插入膀胱，经患侧输尿管开口置入斑马导丝，沿导丝采用“挑、转、抖”等手法将输尿管镜置入输尿管内至结石处。将封堵取石导管远端以及叶片浸入0.9%氯化钠液中5～10 s，使其亲水涂层充分湿润后，将叶片在展开状态下插入输尿管镜工作通道。待叶片全部穿过结石，将手柄轻轻往后拉，直至手柄后退卡锁到位。此时，叶片呈收缩状态，封堵结石上端输尿管腔。然后置入气压弹道探杆进行碎石。从结石周边开始，将结石击碎成直径<2 mm的颗粒状。保持封堵器取石导管锁紧，缓慢向后退出输尿管镜，利用卷曲叶片将结石碎片拖出输尿管开口至膀胱。然后将手柄缓慢向前推，直至手柄前推卡锁到位。内镜观察并确保封堵器取石导管叶片完全展开后，将封堵器取石导管通过内镜退出体外。置入斑马导丝，并沿导丝于输尿管内置入双J管，留置导尿管[2]。

1.2.2PCNL组患者麻醉成功后，取截石位，沿患侧输尿管开口逆行置入输尿管导管至结石处，然后改俯卧位，腹部垫高，使患侧抬高30°。沿输尿管导管注入0.9%氯化钠液维持肾积水状态。在B超引导下于第11肋间或第12肋缘下、腋中线至腋后线之间的区域选择合适的肾盏，用18号穿刺针穿刺，见清亮液体流出说明穿刺成功。置入斑马导丝，拔出穿刺针，沿斑马导丝用筋膜扩张器扩张至16F。置入镜鞘，将肾镜经镜鞘插入输尿管，见结石后用气压弹道碎石。碎石结束后，拔除输尿管导管，沿斑马导丝于输尿管内顺行置入双J管，留置肾造瘘管及导尿管。术后1周拔除造瘘管[3]。

两组患者术后2周行腹部X线片(KUB)或上尿路CT平扫复查，残留结石直径>4 mm为有意义的结石残留。

1.3观察指标比较两组手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、住院费用、手术成功率。出血量估测方法：用氰化高铁血红蛋白法测量冲洗液的血红蛋白浓度，出血量=样本血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液总量(mL)÷术前血红蛋白浓度(g/L)。手术成功的标准为:Ⅰ期手术碎石，术后复查无有意义的结石残留。

2结果

URSL组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用均低于PCNL组(P<0.05)，两组手术成功率、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。URSL组术后1例出现肾绞痛及血尿，予以解痉、止血治疗，效果不佳，复查KUB，未见残石，拔除双J管后，症状改善。PCNL组术后2例出现高热，最高体温超过40℃，根据尿培养+药敏结果，予以亚胺培南西司他丁钠治疗，感染得到控制；1例出现持续血尿，予以止血、输血、抗感染治疗，术后第4天停止出血；1例术后1周出现血尿，予以止血治疗后，出血停止；1例术后3 d肾造瘘管脱落，穿刺通道愈合，未引起严重漏尿。见表2。

表2　两组各项指标的比较

3讨论

嵌顿性结石的长期刺激使输尿管处于反复炎性反应状态，导致嵌顿部位息肉增生和管腔狭窄，体外震波碎石效果差，有效率仅35%[4]。对于此类结石，以往采用输尿管切开取石，但因其创伤较大且结石复发后再次手术的难度大，目前较少应用于临床。随着微创技术的发展，PCNL和URSL逐渐成为治疗肾、输尿管结石的主要方法。目前输尿管上段结石主要采用PCNL，但其治疗输尿管上段结石有以下不足：(1)对于肾脏积水较轻、体型较胖的患者手术难度大；(2)并发症发生率较高，如穿刺失败、肾脏实质撕裂、术中出血、术中误穿周围脏器、术后动静脉瘘形成等；(3)部分位置较低的输尿管上段结石及结石以上输尿管迂曲的患者，术中肾镜下寻找结石困难，即使寻及结石，也因镜鞘长度有限而难以到达结石部位，故无法提供有效、稳定的碎石通道；(4)碎石过程中较大结石碎片下移至输尿管中下段，易再次引起输尿管梗阻[5]。本研究中，PCNL组中2例患者术中损伤肾盏颈部导致出血，影响手术视野，终止手术，改Ⅱ期碎石；1例术中直径约1 cm大小结石逃逸至输尿管中段，留置双J管，术后体外震波碎石；1例术后复查CT，输尿管内残留1枚5 mm结石，经饮水、运动排出。目前，对于输尿管上段结石，公认的首选方法是URSL[6-7]。但单用URSL时，即使采用头高脚低体位及低压灌注，亦不能完全解决结石上移的问题，结石上移发生率达60%[8]。结石上移至肾盂肾盏后，需通过体外碎石或PCNL二次碎石，增加了治疗费用和手术风险。

封堵取石导管能够防止结石上移，与URSL联合治疗嵌顿性输尿管上段结石十分有效。我们认为，操作中应注意以下几项：(1)术前仔细检查封堵取石导管叶片的完整性，防止叶片在输尿管内无法正常伸缩；(2)麻醉后取截石位，调整手术床以保持患者头高脚低位，防止麻醉后输尿管肌肉松弛而导致结石掉入肾盂；(3)嵌顿性或较大结石与输尿管壁粘连紧密，封堵取石导管无法直接通过，可先于结石一侧表面小幅度碎石，形成通道后，再沿通道置入封堵取石导管；(4)术中从封堵取石导管对侧开始碎石，避免碎石过程中形成的较大碎石片从封堵叶片无法覆盖的一侧逃逸；(5)如输尿管镜体无法容纳两个操作件，可拆除封堵取石导管尾部器件，使输尿管镜退出，组装导管并沿其旁边再次进镜；(6)输尿管下段迂曲、狭窄、结石周围息肉较多或术中输尿管黏膜损伤严重时，建议伸展封堵叶片后退出，避免损伤输尿管。本研究中，URSL组有3例因输尿管上段扩张，结石跨越封堵器上移至肾盂，由于输尿管原结石嵌顿处狭窄明显，采用体外震波碎石后结石排出困难，改行PCNL；另1例碎石过程中有1枚直径约1 cm的残石上移至肾盂，术后体外震波碎石后，结石顺利排出。

目前有多种防止术中输尿管结石移位的封堵方法。Mohseni等[9]通过向输尿管导管注射利多卡因凝胶封闭结石上段输尿管腔，然后行输尿管镜气压弹道碎石，结石清除率达93.7%。陈奇等[10]较早在输尿管镜碎石中使用封堵取石导管，以减少结石漂移，提高了碎石成功率。朱新胜等[11]用URSL治疗输尿管上段结石，一次碎石成功率达94.7%，且并发症少、安全有效。李淦洪等[12]比较了URSL与PCNL对输尿管上段结石的疗效，前者的平均手术时间、术中出血量、术后镇痛药应用情况、结石残留及住院时间、治疗费用等方面均低于后者，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，URSL联合封堵取石导管与PCNL对嵌顿性输尿管上段结石的治疗效果相近，但前者手术时间短、术中出血少、住院时间短、住院费用低，且术后并发症少，较安全。

参考文献

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[10]陈奇,王立鹤,潘家骅,等.一种新型输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的应用初探[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(5):359-360.

[11]朱新胜，单斗联，朱轶勇,等.输尿管镜碎石术联合管路封堵器治疗输尿管上段结石的疗效观察[J]. 临床泌尿外科杂志,2015,30(3):249-251.

[12]李淦洪,王亚东,杨俊,等.封堵取石导管联合URL与PCNL治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].微创泌尿外科杂志,2014,3(3):161-164.

中图分类号R693+.4

文献标识码A