乳腺神经内分泌癌的超声影像学表现

张韵华　刘利民　夏罕生　俞清　袁海霞

(复旦大学附属中山医院超声科， 上海　200032)

·论著·

乳腺神经内分泌癌的超声影像学表现

张韵华刘利民夏罕生俞清袁海霞

(复旦大学附属中山医院超声科， 上海200032)

摘要目的：探讨乳腺神经内分泌癌的超声影像学特点。方法： 回顾分析29例经病理确诊的乳腺神经内分泌癌患者病灶的超声影像学资料。29例中包括25例浸润性神经内分泌癌，4例原位神经内分泌癌。结果：26个肿块呈低回声，3个呈中等回声；23个肿块回声不均匀，6个回声均匀；23个肿块形态不规则，6个肿块形态规则。11个肿块内见细小钙化灶，1个肿块周围见高回声环。15个肿块见丰富或稍丰富血流，9个肿块见中等血流，3个肿块见少量血流，2个肿块未见明显血流。8个肿块行弹性超声检查，弹性评分结果：1分1个，3分2个，4分5个。乳腺肿块超声诊断符合率为97%(28/29)；同侧腋窝淋巴结转移超声诊断符合率为75%(9/12)。结论：乳腺神经内分泌癌超声多表现为回声不均匀、形态不规则、瘤内见细小钙化灶、血流丰富、弹性评分高。灰阶超声、彩色超声及弹性超声的联合应用有助于病变的定性诊断。

关键词乳腺；神经内分泌癌；灰阶超声；彩色超声；弹性超声

Ultrasonographic Features of Neuroendocrine Carcinoma of BreastZHANGYunhuaLIULiminXIAHanshengYUQingYUANHaixiaDepartmentofUltrasound,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate ultrasonographic features of neuroendocrine carcinoma of breast. Methods:The ultrasonographic features of twenty-nine patients with neuroendocrine carcinoma of breast confirmed by pathology were retrospectively analyzed. Among them, twenty-five cases were invasive neuroendocrine carcinomas while the other four cases were neuroendocrine carcinomasinsitu. Results: Twenty-six lesions were hypoechoic while the other three were isoechoic. Twenty-three lesions were heterogeneous while the other 6 were homogeneous. The shape was irregular in twenty-three masses and regular in 6 masses. Microcalcification was found in 11 masses while hyperechoic halo was found in 1 mass. Hypervascular, isovascular, hypovascular and avascular images were found in 15, 9, 3, and 2 masses, respectively. Eight masses were examined by ultrasound elastography. According to elastography score, 1, 3, and 4 points were found in 1, 2, and 5 masses, respectively. The accuracy rate of ultrasonographic diagnosis for breast mass was 97%(28/29). And the accuracy rate of ultrasonographic diagnosis for ipsilateral axillary lymph node metastases was 75% (9/12). Conclusions: Features such as heterogeneous echo, irregular shape, microcalcification inside mass, hypervascular image and high score on elastography are frequent for neuroendocrine carcinoma of breast．The combined application of gray-scale ultrasound, color Doppler ultrasound and ultrasound elastography may be conducive to the differential diagnosis of lesion．

Key WordsBreast; Neuroendocrine carcinoma；Gray-scale ultrasound；Color Doppler ultrasound；Ultrasound elastography

乳腺神经内分泌癌是一种少见的恶性肿瘤，占乳腺恶性肿瘤的1%以下，其形态学特征与胃肠道及肺的神经内分泌肿瘤相似，50%以上的肿瘤细胞表达一种或多种神经内分泌标志物，如突触素(synaptophysin, SYN)、嗜铬粒蛋白A (chromogranin A, CGA)或神经元特异性烯醇酶(neuron-specific enolase, NSE)[1-2]。目前尚缺乏关于乳腺神经内分泌癌病灶彩色超声及弹性超声影像特点的详细介绍。因此，本研究回顾分析近年来我院收治的29例经病理确诊的乳腺神经内分泌癌患者病灶的彩色及弹性超声特征，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2004年6月—2014年3月，复旦大学附属中山医院超声科经手术病理证实的乳腺神经内分泌癌患者29例，均为女性；年龄36~88岁，平均年龄62岁；右乳19例，左乳10例，肿块最大径4~51 mm，平均24.6 mm。20例患者偶然发现乳腺肿块，7例体检时发现；2例因乳头溢液行超声检查发现，2例有乳腺刺痛。25例为浸润性乳腺神经内分泌癌；4例为原位神经内分泌癌，12例伴同侧腋窝淋巴结转移。免疫组织化学染色：25个肿块SYN阳性，18个肿块CGA 阳性，1个肿块NSE阳性。所有患者均行彩色超声检查，8例行弹性超声检查。术前检查及术后随访均未发现其他部位神经内分泌肿瘤。本研究经复旦大学附属中山医院医学伦理委员会审核批准。

1.2仪器与方法使用日本Hitachi公司EUB8500、荷兰Philips公司iU22超声诊断仪，探头频率7.5~13.0 MHz。

1.2.1灰阶超声扫描患者取仰卧位，常规检查乳腺，首先多切面观察肿块的灰阶图像，观察病灶部位、大小、形态、边界、有无包膜、内部及后方回声、有无钙化及无回声区。

1.2.2彩色多普勒(CDFI)扫描采用CDFI观察肿瘤内部及周围血供。血流采取Adler半定量分析[3]，判断标准如下。0级：肿块内未见血流信号；Ⅰ级：少量血流，可见1~2处点状血流或短棒状血流；Ⅱ级：中等血流，可见3~4处点状血流或1条管壁清晰的血管；Ⅲ级：血流丰富，可见4处以上点状血流或2条以上管壁清晰的血管。彩色超声检查时，仪器的调节为不出现彩色伪差时的最大彩色增益及最低彩标。

1.2.3实时弹性成像图像进入弹性模式，获得实时弹性成像图像，观察肿块内部的颜色分布情况，弹性评分采用改良5分法[4]具体如下。1分：病灶整体或大部分显示为绿色；2分：病灶显示为中心呈蓝色，周边为绿色；3分：病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近；4分：病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色；5分：病灶及周边组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色。

2结果

2.1超声影像诊断符合率超声检查显示，23个浸润癌及1个原位癌的灰阶超声呈典型乳腺恶性肿瘤表现。2个浸润癌及2个原位癌的灰阶超声呈良性表现，但其中1个浸润癌及2个原位癌血流丰富或稍丰富，1个浸润癌弹性超声评分为4分，综合判断后超声均诊断为恶性。仅1个原位癌超声表现为导管扩张，导管内见4 mm×2 mm实质团块，内见少量彩色血流，超声误诊为导管内乳头状瘤。超声定性诊断符合率为97%(28/29)。10例患者超声诊断同侧腋窝淋巴结转移，超声定性诊断符合率为75%(9/12)。

2.2肿瘤超声影像学特征

2.2.1肿瘤灰阶超声影像学特征26个肿瘤呈低回声，3个呈中等回声；23个肿块回声不均匀，6个回声均匀；23个肿块形态不规则(图1A)，6个形态规则。16个肿块边界模糊，13个边界清晰(图1B)。11个肿块内见钙化，1个肿块内见无回声区，1个肿块周围见高回声环；7个肿块后方回声增强，2个肿块后方回声衰减；1个肿块呈导管扩张伴实质团块。

2.2.2肿瘤彩色超声影像学特征15个肿块见丰富或稍丰富血流(图1B、1C)；9个见中等血流；3个见少量血流，2个未见明显血流。肿块血流的阻力指数0.49~0.91；平均0.73。

2.2.3肿瘤弹性超声影像学特征8例患者行弹性超声检查，5例浸润癌弹性超声评分为4分，包括1例灰阶超声呈良性表现者(图1D)；2例原位癌弹性评分为3分；1例浸润癌弹性评分为1分。

A:灰阶超声提示肿瘤呈不均匀稍低回声，边界欠清晰，形态不规则，内见细小钙化灶;B:灰阶超声提示肿瘤呈欠均匀低回声，边界清晰，形态不规则，血流丰富;C:灰阶超声提示肿瘤呈均匀低回声，边界清晰，形态规则，彩色超声提示肿瘤血流极丰富;D:灰阶超声提示肿瘤呈均匀稍低回声，弹性超声显示肿瘤大部分为蓝色，评分4分

图1乳腺神经内分泌癌超声影像图

3讨论

乳腺肿瘤的神经内分泌分化可发生于不同类型乳腺癌中，包括原位或浸润性导管癌、小叶癌、黏液癌或乳头状癌。乳腺神经内分泌癌常见于老年女性患者，年龄60~79岁。临床表现多为偶然发现乳腺肿块，少数见乳头溢液及乳腺疼痛；一般无神经内分泌肿瘤的全身表现[1,2,5-8]。本组资料中，患者年龄36~88岁，20例患者偶然发现肿块，2例有乳腺刺痛，2例有乳头溢液。

乳腺神经内分泌癌灰阶超声表现多呈不均质低回声，形态不规则，少数为均匀低回声，圆形或分叶状；肿块边界清晰或模糊；部分肿块内见钙化灶，少数肿块内见囊性成分，少数肿块呈局部导管扩张伴中等回声结节[1,5-8]。本组资料中的肿块90%(26/29)呈低回声，10%(3/29)呈中等回声；79%(23/29)回声不均匀，79%(23/29)形态不规则，55%(16/29)边界模糊，38%(11/29)肿块内见钙化灶，3%(1/29)肿块内见暗区，3%(1/29)肿块内见导管扩张，与上述文献报道类似。

目前，有关乳腺神经内分泌癌彩色超声表现的报道较少，多为个例报道[6,8]。程玉书等[6]报道了16例乳腺神经内分泌癌的彩色超声结果，7例为少量血流，9例无明显血流。Jeong等[8]报道了1例乳腺神经内分泌癌，彩色超声发现肿瘤血供丰富。Kawasaki等[2]研究了20例乳腺原位神经内分泌癌的病理表现，发现其血管发育较好。本组资料中52%(15/29)为丰富或较丰富血流，31%(9/29)为中等血流，肿瘤血供以丰富为主。为提高彩色超声的敏感性，检查时探头应接触但不压迫皮肤，彩标应尽可能低，如0.02 m/s，彩色增益在不出现伪差的前提下应尽可能高。

超声弹性成像是近年来发展的检查方法，通过评估病变的硬度来判断其良恶性，1~2分考虑为良性病变，4~5分考虑恶性病变，3分良恶性交界的可能较大[4,9]。目前已有的文献未见乳腺神经内分泌癌的弹性超声表现报道。本组8例患者行弹性超声检查，其中5例浸润癌弹性超声评分为4分，包括1例灰阶超声呈良性表现者；2例原位癌弹性评分为3分；1例浸润癌弹性评分为1分。由此可见，乳腺神经内分泌癌的弹性评分以4分为主。

已有的乳腺神经内分泌癌的超声定性诊断文献报道较少[6-8]。Graça等[7]报道了1例低回声分叶状乳腺神经内分泌癌，呈良性超声表现。程玉书等[6]报道了16例乳腺神经内分泌癌，超声定性诊断符合率为81.3%(13/16)，1例浸润癌超声表现为边界较清晰的中等回声肿块，考虑为腺瘤；2例导管内癌，超声表现分别为中等回声小结节和扩张导管内小结节，考虑为良性病变和导管内乳头状瘤。本组资料中，超声定性诊断符合率为97%(28/29)，其中23个浸润癌及1个原位癌灰阶超声上呈典型恶性肿瘤表现，包括回声不均匀、形态不规则、内见细小钙化灶、肿瘤周围见高回声环。3个原位癌及2个浸润癌灰阶超声上呈良性超声表现，包括回声均匀、边界清晰、形态规则或扩张导管内见均匀实性团块。但其中1例浸润癌及2例原位癌血流丰富或稍丰富；1例浸润癌弹性超声评分为4分，综合判断后诊断为恶性；仅1例原位癌表现为导管扩张，导管内见4 mm×2 mm实质团块，内见少量彩色血流，超声误诊为导管内乳头状瘤。

综上所述，乳腺神经内分泌癌是一种少见的乳腺恶性肿瘤，超声多呈不均质低回声、形态不规则、血流丰富、弹性评分高的恶性表现，灰阶超声、彩色超声及弹性超声的联合应用有助于病变的定性诊断。

参考文献

[1]Günhan-Bilgen I,Zekioglu O,Ustün EE,et al.Neuroendocrine differentiated breast carcinoma: imaging features correlated with clinical and histopathological findings[J].Eur Radiol, 2003, 13(4): 788-793.

[2]Kawasaki T, Nakamura S, Sakamoto G,et al. Neuroendocrine ductal carcinoma in situ (NE-DCIS) of the breast--comparative clinicopathological study of 20 NE-DCIS cases and 274 non-NE-DCIS cases[J].Histopathology,2008,53(3): 288- 298.

[3]Adler DD, Carson PL, Rubin JM, et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer: preliminary findings[J].Ultrasound Med Biol,1990, 16(6):553-559.

[4]罗葆明，欧冰，智慧，等. 改良超声弹性成像评分标准在乳腺肿块鉴别诊断中的价值[J].现代临床医学生物工程学杂志,2006,12(5):396-398.

[5]Wu J,Yang QX,Wu YP,et al. Solid neuroendocrine breast carcinoma: mammographic and sonographic features in thirteen cases[J].Chin J Cancer, 2012, 31(11):549-556.

[6]程玉书，周正荣，杨文涛，等.乳腺神经内分泌癌的影像学表现和临床病理特征[J].中华肿瘤杂志，2012，34(12)：917-922.

[7]Graça S, Esteves J, Costa S,et al.Neuroendocrine breast cancer[J].BMJ Case Rep,2012,2012.pii:bcr1220115343.

[8]Jeong AK, Cha HJ, Ko BK,et al. Primary neuroendocrine carcinoma of the breast involving the nipple-areolar complex[J].J Ultrasound Med,2008,27(9):1401-1405.

[9]张韵华，刘利民，俞清，等.超声弹性成像联合常规超声在乳腺良恶性病变鉴别诊断中的价值[J].中国临床医学，2013，20(4)：565-567.

通讯作者刘利民， E-mail: liu.limin@zs-hospital.sh.cn

中图分类号R 445.1

文献标识码A