加味瓜蒌散配合三黄洗剂治疗肝经郁热型带状疱疹临床疗效观察

胡之华,王海林

（上海市杨浦区中医医院，上海200090）

带状疱疹是皮肤科常见病，多发病。虽有自限性，但临床常伴有疱疹继发感染，剧烈神经痛等后遗症，中医药辨证治疗对于早期干预控制病情，快速改善症状、体征，缩短病程，减少后遗症发生有重要意义。笔者于2012 年1 月—2014 年2 月联合应用加味瓜蒌散配合三黄洗剂治疗肝经郁热型带状疱疹患者，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入对象 收集我院中医外科门诊2012 年1月—2014 年2 月间确诊带状疱疹[1]，并符合中医带状疱疹肝经郁热型诊断标准患者[2]。年龄30~75 周岁，男女不限，发疹3 d 内，具有典型的临床表现、皮损特点，伴有不同程度的疼痛，来本院前未经诊治和近1 周内未曾服用抗病毒药物或皮质类固醇等相关药物。

1.2 排除标准 ①严重心，肝，肾功能不全患者，血液生化指标异常；②免疫功能低下的肿瘤患者或长期服用皮质类固醇或免疫抑制剂患者；③孕期及哺乳期妇女；④有严重药物过敏史患者。

1.3 淘汰（剔除）标准 ①不能按医嘱完成治疗或自行服用其他有效的治疗药物；②未完成疗程，失访患者；③在治疗中出现严重不良反应而终止治疗的患者，不作疗效分析，但计入不良反应中。

1.4 一般资料 符合纳入标准90 例患者按随机数字表入组分为3 组：对照1 组（西医抗病毒组），对照2 组（龙胆泻肝汤组）和治疗组（加味瓜蒌散配合三黄洗剂组）各30 例，具体数据见表1。3 组间患者性别、年龄资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 西医抗病毒组，龙胆泻肝汤单方组和治疗组一般资料 例

1.5 治疗方法 ①对照1 组（西医抗病毒组）：阿昔洛韦片（上海信谊药厂出品200 mg/片，国药准字H10890044）800 mg/d，分4 次服用，疗程5～10 d；疱疹皮损处外用3%阿昔洛韦乳膏（上海通用药业公司出品10 g/支，国药准字H19999593）。②对照2 组（龙胆泻肝汤组）：口服中药汤剂（龙胆草10 g、生山栀10 g、黄芩10 g、生地10 g、柴胡10 g、车前草10 g、泽泻10 g、当归10 g、生甘草5 g）。③治疗组：加味瓜蒌散内服（瓜蒌仁30 g、红花10 g、甘草6 g，全蝎6 g或蜈蚣2 条），根据发病部位不同加入引经药，皮损在头面部加黄芩10 g、木贼草10 g；在颈肩及上肢部加桑枝10 g、姜黄10 g；在胸背腹部加柴胡10 g；在腰骶及下肢部加川牛膝10 g。三黄洗剂外洗（大黄15 g、黄柏15 g、黄芩15 g、苦参15 g）。注：中药口服汤剂和三黄汤外洗剂均由本院中药房采购，配方，并统一由本院煎药室采用自动煎药机取汁，真空独立包装，每袋药汁250 mL，口服汤方1 袋，2 次/d，外洗汤汁1 袋，每日患处趁温湿敷、外洗，皮肤破损及感染停用。疗程14 d。

1.6 疗效判定标准 症状积分方法：根据治疗第0，7，14，30 天的积分计算疗效，疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。尼莫地平法：痊愈疗效指数≥90%，显效60%≤疗效指数＜90%，好转30%≤疗效指数＜60%，无效为疗效指数<30%。疗效观察：有效率=显效率+痊愈率。见表2。

表2 带状疱疹症状、体征评分标准[3]

1.7 时间节段 止疱时间：始发疹日至停止再发新疹的病程时间段。结痂时间：疱疹开始结痂的病程时间段。脱痂时间：疱疹结痂后开始脱痂的病程时间段。止痛时间：VAS 评分减轻60%的病程时间段。

1.8 疼痛视觉模拟方法（Visual analogue scale，VAS） 10 分法评分，从0~10 分疼痛程度逐渐增强。

1.9 不良反应 治疗期间观察并记录各治疗组用药是否存在不良反应，如胃肠道反应，恶心、呕吐、胃痛等；药物的过敏反应，口服、外用药物的安全性。

1.10 统计学方法 所得数据采用SPSS 18.0 统计软件进行统计分析，所得数据计量资料均以x±s 表示，3 组间均数比较采用方差分析。计数资料采用卡方检验。P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 3 组患者在治疗前，治疗7，14，30 d症状、体征积分表变化情况见表3，VAS 评分情况见表4。

表3 3 组患者治疗前后症状、体征积分情况 （x±s，分）

3 组治疗积分比较，经重复测量方差分析，2 组对照组间治疗前积分差异无统计学意义（P＝0．569），治疗组病情严重程度高于2 组对照组。治疗后积分差异有统计学意义（P＜0．05）。组间比较：治疗组积分改善情况在治疗的3 个不同阶段均优于对照1 组西医抗病毒组（P＜0．05）。对照2 组在治疗的1、2 阶段优于对照1 组（P＜0．05），在治疗第3 阶段2 组对照间差异无统计学意义，（P＞0．05）。治疗组和对照2组2 组中药治疗的积分改善情况在治疗的3 个不同阶段差异均无统计学意义（P＞0．05）。进一步分析治疗组和对照2 组：治疗组在第7 天红斑指数F=15.997，P=0.000，第14 天糜烂指数F=8.930，P=0.004，第30 天疼痛指数F=9.395，P=0.003 疗效优于对照2 组（P＜0．05）。说明2 组中药治疗相较西医治疗均具有显著优势，能明显改善病情症状，缩短病程。2 组中药治疗相比较，疗效相近，但治疗组更能在控制红斑皮疹范围、减轻水疱糜烂和降低疼痛程度上有良好的疗效。

表4 疼痛视觉模拟方法VAS 评分 （±s，分）

表4 疼痛视觉模拟方法VAS 评分 （±s，分）

组别 n 治疗前 治疗7 d 治疗14 d 治疗30 d对照1 组 30 6.37±1.67 4.80±1.75 2.8±1.42 0.93±1.11对照2 组 30 6.13±2.19 3.70±2.28 1.8±1.67 0.63±0.93治疗组 30 6.87±1.68 3.47±1.38 1.57±1.14 0.17±0.38 F 1.214 4.493 6.331 5.993 P 0.302 0.014 0.003 0.004

3 组的VAS 评分值，经方差分析，治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；3 次复诊VAS 评分值差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：治疗组在治疗3阶段均优于对照1 组，对照2 组在治疗第1、2 阶段优于对照1 组，治疗组与对照2 组比较在治疗第1、2 阶段疗效差异无统计学意义（P＞0.05），在第3 阶段治疗组疗效优于对照2 组（P=0.039）。3 组临床疗效指数比较结果，见表5、6。

表5 3 组间治疗有效率比较例

3 组在时效性方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组在止疱、结痂、脱痂和止痛时间均短于西医对照组，在止疱、结痂、脱痂3 个时间节点上短于中药对照组。见表7。

表7 3 组间时效性比较 （x±s，d）

2.2 不良反应 治疗期间，西医抗病毒组出现1 例严重的药物性皮炎。女性患者在服用阿昔洛韦片0.2 g，4 次/d，第8 天时出现全身迟发型药物性皮炎。立即停药后经静脉注射甲基强的松龙1 周后皮疹消退，未有不良后遗症，该病例作为淘汰病例。余各组均未出现药物胃肠道反应，外用药物无接触性皮炎或过敏瘙痒，皮损无细菌感染等不良反应。

3 讨论

带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒感染引起以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，可有疱疹继发感染，明显神经痛和局部淋巴结肿痛。一般病程为2～3 周（老年人可延长为3~4 周）[1]。神经痛是其特征及主要症状，占92%以上。治疗上，西医主要是抗病毒治疗，选用呤核苷类似物（主要为阿昔洛韦）治疗。

中医认为早期急性期带状疱疹证型多属肝经郁热型[2]。治疗以清肝泻火解毒为治则，龙胆泻肝汤辨证治疗。

本临床课题针对急性期肝经郁热型带状疱疹选用加味瓜蒌散配合三黄洗剂内服外敷为治疗组，以常规西药阿昔洛韦抗病毒治疗为西医对照组和中医诊治标准龙胆泻肝汤为中医对照组进行治疗比较，观察3 种治疗的优势区别。论证在早期治疗带状疱疹时应用活血通络止痛治疗法相较单纯清肝泻火法具有更好的促进疱疹的结痂愈合和疼痛缓解的疗效。

瓜蒌散一方主药三味：瓜蒌仁、红花、生甘草，最早记录在明·孙一奎所著《医旨绪余》其中一篇“胁痛”医案中，根据此医案中病患症状体征推断实为现代之带状疱疹病例。后清代程国彭所著《医学心悟》再次记录以瓜蒌散一方治疗带状疱疹。原文记载：郁火日久，肝气燥急，不得发越，故皮肤起疱，转为胀痛。瓜蒌散主药瓜蒌仁，清代医家王学权在《重庆堂随笔》中说：“栝楼实（瓜蒌仁）润燥开结，荡热涤痰，夫人知之；而不知其舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也。”配合红花活血通经，祛瘀止痛，生甘草降火止痛三药合一成为治疗带状疱疹的主方。四川余国俊先生非常推崇此方，认为程氏“郁火日久，肝气燥急，不得发越”就是带状疱疹的基本病机，瓜蒌散一方疏肝解郁、活血通络，可作为治疗本病的专方来使用[4]。又现代诸多医家也以瓜蒌散来治疗带状疱疹，均取得良好的疗效。刘仁毅等[5]在传统辨证分型治疗基础上加用瓜蒌散治疗带状疱疹，陈云志等[6]运用瓜蒌散治疗带状疱疹。

表6 3 组间具体疗效指数分析 例

带状疱疹虽有一定自限性，但有明显的疼痛症状，故止痛是治愈带状疱疹的首要目标。中医外科名家陆德铭教授认为气血瘀滞、脉络阻塞是带状疱疹疼痛的主要病机，提出活血化瘀，通络止痛的治疗大法，并强调这一治则应尽早且全程贯穿于治疗中。陆教授特别善用全蝎、蜈蚣搜风通络止痛来治疗神经痛并取得良好疗效。三黄洗剂有良好的抗菌消炎功效，能抑制和改善疱疹破溃引起继发感染[7]。本人以疏肝解郁，活血通络止痛为治则，用瓜蒌散为底加入全蝎、蜈蚣及引经药组成加味瓜蒌散一方，配合三黄汤外洗湿敷治疗带状疱疹取得了良好的效果。

今将此治疗与单方龙胆泻肝汤和西医抗病毒治疗相比较，经全面观察及科学的统计学分析，得出结果：1.2 组中药治疗组在治疗的3 个阶段症状体征积分方面均优于西医阿昔洛韦组。2 组中药治疗总体疗效相近，但组间比较，第7 天皮疹红斑缩小情况、第14 天皮疹糜烂结痂情况、第30 天疼痛减轻疗效均优于中药对照组（P＜0．05）。2.VAS 评分情况治疗组在治疗3 个阶段均优于西医对照组，尤其在第3 阶段治疗组疗效突出，更优于中药对照2个（P=0.039）。3.2 周疗效统计，治疗组有效率均高于2 组对照组达到86.7%（χ2=20.172，P＜0.005）具有统计学意义。另外1 周疗效统计，治疗组较中药对照组拥有更良好的症状改善率。4.时效性方面比较治疗组在止疱、结痂、脱痂和止痛时间均短于西医对照组，在止疱、结痂、脱痂3 个时间节点上短于中药对照组（P＜0．05），具有统计学意义。5.从不良反应上观察，2 组中药组均无药物过敏反应，无明显胃肠道不良反应。特别加味瓜蒌散药物组成少，更能减少药物不良反应。

综上所述，2 组中药治疗相较西医治疗带状疱疹均具有显著优势，且无不良反应。2 组中药治疗相比较，总体疗效相近，但加味瓜蒌散组更能在控制红斑皮疹范围，减轻水疱糜烂和降低疼痛程度，快速改善病情，缩短病程时间上有良好的疗效。同时加味瓜蒌散汤方组成上也具有药味少，配伍严谨的特点，以疏肝解郁，柔肝缓肝的同时配合活血通络止痛为治疗带状疱疹增加新的思路、新的理论。

[1] 王侠生，廖康煌.杨国亮皮肤病学[M].上海：上海科学技术文献出版社，2005：300.

[2] 中华人民共和国中医药行业标准2012 版—中医皮肤科病证诊断疗效标准（ZY/T001.8-94）[M].中国医药科技出版社,2012.

[3] 孙建方. 泛昔洛韦与阿昔洛韦治疗带状疱疹的多中心随机双盲对照研究[J].中华皮肤科杂志，2000，33（5）：370.

[4] 余国俊.瓜蒌散治疗带状疱疹[J].中国社区医师，2005，282（21）：29.

[5] 刘仁毅.瓜蒌散治疗带状疱疹的临床观察 [J].中华现代临床医学杂志，2008,6（6）：535-536.

[6] 陈云志，刘安英.程氏瓜蒌散治疗带状疱疹临床观察[J].时珍国医国药，2008，19（5）：1225-1226.

[7] 谭志平，张鸥，罗国辉.三黄洗剂治疗带状疱疹疗效探讨[J].中国实用医药，2009，16（4）：46-47.