公立医院综合绩效评价指标体系构建方法分析

张志强　顾啸天　熊季霞

南京中医药大学经贸管理学院，南京，210023

公立医院综合绩效评价指标体系构建方法分析

张志强顾啸天熊季霞

南京中医药大学经贸管理学院，南京，210023

摘要立足于公立医院综合绩效评价指标体系，首先着手于构建方法，从备选指标初选、指标筛选、指标定权、综合评价4个环节，归纳总结构建公立医院综合绩效评价指标体系的常用方法。目前公立医院综合绩效评价指标体系存在的问题是经济性指标过多、忽视效率类指标、服务质量类指标不足，分别给出了解决问题的对策建议，以期为公立医院绩效改革提供参考借鉴。

关键词公立医院；综合绩效；指标体系；方法

Construction and Analysis on the Comprehensive Performance Evaluation Index System of Public Hospitals

Zhang Zhiqiang et al

NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing, 210023

AbstractBased on the comprehensive performance evaluation index system ofpublichospitals and from four steps of alternative indexprimary selection,index selection,index weight fixed, and comprehensive evaluation, this paper summarizes the common methods on the construction of the comprehensive performance evaluation index system of public hospitals. Secondly, we discuss the problems of the existing comprehensive performance evaluation in dex system of public hospitals, such as too many economic indexes, ignoring the efficiency indexes, and quality of service indexes insufficient, and give the countermeasures to solve the problems, so as to provide a reference for the public hospital performance reform.

Key WordsPublic Hospital; Comprehensive Performance; Index System; Method

公立医院综合绩效是指公立医院从事公共医疗服务的效果与效率，包含经济绩效和公益性绩效，综合绩效是评价公立医院经营业绩与效果以及对社会所作贡献的重要依据。绩效改革是公立医院改革的重要内容之一，是衡量公立医院改革成效的基础。目前，很多学者基于不同角度或方法研究公立医院综合绩效评价指标体系，对科学评价公立医院具有重要意义。本研究立足于公立医院综合绩效评价指标体系，尝试归纳总结构建该指标体系的常用方法并进行分析，为公立医院绩效改革提供参考。

1 公立医院综合绩效评价指标体系构建方法

1.1 备选指标构建方法

公立医院综合绩效备选指标一般通过文献法进行初步筛选，具体做法是：参考已公开发表的相关文献，或借鉴《中国卫生统计年鉴》、《医院管理评价指南》、《卫生统计报表》等资料中常用的绩效统计指标。因综合绩效评价指标种类与数目繁多，不可能也没必要选择所有指标，所以在初选备选指标时需遵循一定的原则，如SMART原则。备选指标选择初期应确定构建公立医院综合绩效评价指标体系的角度或方法，将备选指标有序归类，避免因指标过多而混乱，如基于公益性角度，可考虑将综合绩效指标分成公益性与经济性两类指标；基于平衡计分卡方法，则将综合绩效指标分成患者、财务、内部流程、学习与成长4个维度。同时，在初选备选指标时，要考虑所建指标体系适用性，因为医院的等级、规模、类型、诊疗水平、发展状况等均会影响综合绩效备选指标，所以一套适合所有公立医院的综合绩效评价指标体系是并不存在的。

1.2 指标筛选方法

综合文献研究显示，筛选绩效评价指标的方法可分为主观与客观两类，主观方法主要是德尔菲法，客观方法包括聚类分析法、主成分分析法、变异系数法等，两类方法各有优缺点。主观方法主要取决于专家的主观判断，但一般与实际较相符；客观方法虽能准确利用数据特性，有效克服主观性，但缺乏实际经验的判断。相关研究有吕凡、曾咏青等基于不同角度，运用专家咨询法建立的公立医院绩效评价指标体系[1-2]；程繁银等利用聚类分析法建立的医院绩效评估指标体系，包括技术、配置、质量和经营效率4个维度[3]；万淑琴等采用离散趋势法、相关系数法、聚类分析法、因子分析法建立的护理质量评价指标[4]。

近年来，德尔菲法广泛应用于多个领域，被认为是一种成熟的指标筛选方法。德尔菲法是采用背对背的通信方式征询专家小组成员预测意见的主观咨询方法。该方法采用匿名发表意见的方式，经过反复填写问卷，集结各专家的意见，最后由组织者汇总得到较为一致的预测意见。其优点是成本低，资料不受限制，可获得较全面的有价值的观点和意见，缺点是周期长，一般要经过2-3轮专家咨询，且对选取专家的综合要求很高。运用德尔菲法建立公立医院综合绩效评价指标体系时，邀请的专家一般来自卫生行政部门、公立医院、医学类院校等，专家的职称最好是副高及以上。

由于德尔菲法极强的主观性，目前也可见学者将该法与均值μ和变异系数法CV相结合来筛选指标，主客观相结合可使指标筛选过程更科学合理。但目前学术界对μ与CV筛选的临界值并未形成一致的意见，如有学者认为μ≥3.99且CV<0.22即可[5]，有的学者要求更严格。

1.3 指标定权方法

指标定权是构建公立医院综合绩效评价指标体系的关键一环，权重值的大小反映了绩效指标价值的大小。公立医院综合绩效评价指标定权方法可归为主观和客观定权两类，前者主要包括专家评分法、专家排序法、成对比较法、层次分析法(AHP)等；后者主要包括熵权法、模糊定权法、秩和比法、相关系数法、因子分析法等。主客观定权法各有利弊，研究者一般根据实际情况进行选择。龙翔凌在使用专家评分法定权的过程中考虑了专家权重的影响，对专家评分结果进行了调整优化[6]；郑瑞呢采用层次分析法，以逐层推进打分的方法确定公立医院绩效评价指标体系各级指标的权重[7]；方龙运用熵权法对13所医院6年的基本指标进行定权，并分析了不同评价环境对熵权法定权的影响[8]。近年来，层次分析法与熵权法在指标定权方面运用较多，已较成熟。

1.3.1 层次分析法。层次分析法是一种定性分析与定量分析相结合的决策方法，它将复杂的多目标决策问题作为一个系统，对复杂系统的决策思维过程模型化、数量化[9]。其优点是简单明了，对数据的要求少，适合于存在不确定性和合乎逻辑的主观信息的情况，缺点是主观性强，计算量较大，但可用yaahp软件辅助计算。以公立医院综合绩效三级评价指标体系为例，层次分析法计算权重的基本思路如下。

首先，构建层次结构模型，其中一、二、三级指标分别对应目标层、准则层、指标层，形式如图1。

图1层次结构模型

1.3.2 熵权法。熵权法是客观的定权方法，其思想来源于信息熵。在信息论中，熵是不确定性的度量，信息熵是指标系统无序程度的度量，而信息是指标系统有序程度的度量，两者绝对值相等但符号相反，即信息熵减少代表信息增加。熵权法定权的原理是：指标变异程度越大，其所含信息量越大，信息熵越小，在综合评价中起的作用越大，即权重越大[10]。由于公立医院综合绩效评价指标繁多，熵权法定权可借助SAS软件辅助分析。

客观方法通常会涉及指标值的标准化与无量纲化处理，处理方法如下。

指标值标准化处理。目的是将正向指标(如治愈好转率)、逆向指标(如院内感染率)和适度指标(如病床使用率)进行同趋化处理，处理方式主要有倒数法和差值法，前者适用于绝对数指标，后者适用于相对数指标。指标值标准化处理可通过下式完成转换，其中，i与j分别代表公立医院与综合绩效指标。

(1)

指标值无量纲化处理。评价指标往往不能直接相加，需要消除量纲的影响，主要有“中心化”、“极差化”、“极大化”、“极小化”、“均值化”等无量纲化处理方法，其中“极差化”和“均值化”在公立医院综合绩效评价指标处理时运用较多，处理方法如下，其中，n为公立医院个数。

(2)

(3)

2 公立医院综合绩效评价指标体系评价方法

构建指标体系的最后一个步骤是运用相关综合评价方法对公立医院综合绩效进行实证分析。通过文献研究发现目前常用的医院绩效评价方法有综合指数法、加权TOPSIS法、加权秩和比法(WRSR)、主成分得分法、模糊综合评价法等，常用的绩效比较方法有数据包络分析(DEA)和随机前沿分析(SFA)。其中综合指数法、加权TOPSIS法、WRSR、模糊综合评价法适合小样本，并可以对指标进行加权运算；主成分得分法和SFA则比较适合大样本；DEA适合多输入多输出的评价系统。相关研究有史建平、崔洋海、王小琴等分别运用秩和比法、TOPSIS法、模糊综合评价法对医院绩效进行综合评价与分析[11-13]；Seher Nur Sulku用DEA与Malmquist指数比较公立医院的绩效[14]；田敏则总结了公立医院绩效评价的综合评价方法，包括线性加权综合法、秩和比法、功效系数法、模糊综合评价和系统综合集成法等[15]。以上公立医院综合绩效评价方法中，前些年的研究中加权TOPSIS法运用较多，近年来模糊综合评价法用得较多，为此特简单介绍这两种方法。

2.1 加权TOPSIS法

TOPSIS法是一种根据有限个评价对象与理想化目标的接近程度进行排序的方法。该方法对现有的对象进行相对优劣的评价，是有限方案多目标决策分析中一种常用的方法。

在对公立医院综合绩效进行评价分析时，首先需进行绩效指标同趋化和归一化处理；

Ci值越接近1，表明评价医院越接近最优方案，可按Ci值大小对n个评价医院的评价结果排序。

2.2 模糊综合评价法

模糊综合评价法是一种基于模糊数学的综合评价方法，该方法根据模糊数学的隶属度理论把定性评价转化为定量评价，即用模糊数学对受到多种因素制约的事物或对象做出一个总体的评价。模糊综合评价数学模型有一级模型和多级模型，公立医院综合绩效评价通常采用三级模糊综合评价法，其基本决策模型为B=A·R。

三级模糊综合评价法需先对最低层次因素(三级指标)进行一级模糊综合评价，再层层推进，最后对最高层次因素(一级指标)进行三级模糊综合评价。值得注意的是，定性指标(如患者满意度)与定量指标(如平均住院日)的数据处理方法不同。

定量指标通常是选择不同的隶属函数确定隶属度，从而得到模糊关系矩阵R。常用的隶属函数包括半梯形分布、降半正态分布、降半柯西分布、三角形分布等。本研究根据公立医院综合绩效评价指标的实际特点，选择半梯形分布，其中正向指标以及适度指标标准化后选择升半梯形分布(如(4))，逆向指标选择降半梯形分布(如(5))，其中，x代表指标的实际值，Mj和mj分别代表第j等级的上、下边界值，f(x)代表该指标对于第j等级的隶属度。

(4)

(5)

三级模糊综合评价的最终决策模型：

其中，Rnk为三级指标的模糊关系矩阵，Ank为三级指标的权重。

3 讨论

现阶段，很多学者基于上述常用方法构建了公立医院综合绩效指标体系，暂不考虑方法运用是否合理，多数学者构建的指标体系本身均存在下列类似的问题或不足。

3.1 经济性指标过多

文献研究显示，公立医院综合绩效评价指标体系中经济性指标居多，公益性指标被淡化。一部分原因是因为经济性指标多数容易定量衡量，而诸如社会满意度等公益性指标往往只能定性分析，为简化评价过程，很容易将定性的公益性指标排除在外。不可否认，经济性指标极其重要，公司等营利性组织采用的绩效指标通常是经济性指标，以实现利润最大化的目标，但公立医院具有特殊的性质，必须重视其公益性的本质[16]。大部分文献中反映的公立医院经济性综合绩效指标包括偿债、营运、营利、成本控制及发展能力等，这些指标一般均为财务类指标，而公益性综合绩效指标，如医疗服务质量、医疗服务效率、医疗服务费用负担、社会满意度、公益卫生服务完成情况、医院创新能力等指标，其中除社会满意度指标外，往往也是通过经济性指标量化衡量。这易使公立医院忽视公益属性及社会效益，从而加剧医患矛盾。

为了避免公立医院淡化公益性质，在肯定经济性财务类指标的同时，应重视公益性指标。一个可供借鉴的方法是加大现有公益性指标的权重，或增设公益性指标。前者较易实现，而后者的难度偏大。公立医院的公益性本质主要体现在承担政策性职能、医疗服务的微宏观效率、医疗服务与筹资的公平性3方面，故增设指标可基于这3方面。

3.2 忽视效率类指标

很多公立医院综合绩效评价指标体系未考虑各种设备的使用效率，容易导致公立医院重视外延扩张而轻视内涵发展，淡化社会责任，还会误导医院进行外延扩张，盲目上项目、上设备。无限扩张的结果只会更加浪费卫生资源，增加患者看病负担，为医疗纠纷等滋生条件。

公立医院综合绩效评价指标体系应体现医院运营的方方面面，所以需增设效率类指标，使公立医院重视其内涵发展，为社会提供更好的医疗服务。当然，公立医院追求规模效应无可厚非，但需掌握一个度，真正有必要时再考虑扩张。

3.3 服务质量类指标不足

现有文献显示，服务质量类指标属于医院的社会绩效，常设的基本指标包括医德医风类指标与社会满意度指标等。这类指标涉及范围偏窄，且很难客观量化衡量，增大了评价的难度。目前我国并未形成一致的公立医院服务质量类指标，多数研究者均基于不同角度或方法去构建此类指标，但很难获得令人信服的结果。

为克服服务质量类指标难以客观量化的局限性，可借鉴WHO在世界卫生报告中采取的将反应性指标作为公立医院综合绩效评价指标的做法。反应性是指卫生系统或某几个在运行中能认识，并设法适当满足个人普遍、合理期望时所获得的结果，它仅考虑卫生系统非医疗方面，是一种恒定的指标。各学者在未来的研究中可结合我国国情，探讨适合评价我国公立医院综合绩效的反应性指标。

参考文献

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(收稿日期2015-06-11;编辑邱心镜)

通讯作者：熊季霞，xjx1128@163.com。

基金项目：国家自然科学基金资助项目“新医改背景下公立医院法人治理结构对综合绩效影响的理论与实证研究”，编号为71203101；教育部人文社会科学研究项目“基于公益性的公立医院法人治理研究”，编号为10YJC630300；江苏省大学生创新训练计划重点项目“公立医院综合绩效的影响因素与提升政策研究”，编号为201410315038Z；江苏省青蓝工程资助项目。

中图分类号R197.32

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.002