我院2014年住院患者口服片剂分劈使用分析

徐 蕾，杨婉花，李祖贤（上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025）

我院中心排药台负责70个病区、1 800余张床位的口服药品（片剂和胶囊剂）单剂量调配工作。通过医院信息系统（Hospital Information System，HIS）传送口服药品医嘱信息，由单剂量口服自动包药机（三洋ATC320G）将患者可同时口服的片剂或胶囊自动包入同一药袋内。由于患者的个体差异性及病情的特殊性（尤其住院患者）、市场可供的片剂规格有限及“一品二规”品种的要求，在医院现有片剂的最小剂量规格不能满足临床需要时，片剂的分劈使用是较为常见的调整剂量的方法[1]，药师对片剂剂量进行手工调整后再人工投药。但是，片剂分劈使用的合理性值得思考，存在的安全隐患更不容忽视[2-3]。本文拟对我院2014年全年口服片剂分劈使用情况进行统计汇总并加以分析，针对药师实际操作中遇到的问题给出建议和改进的方法，旨在探究出满足患者个性化需要，适合多种剂量规格并存或可准确调整分劈使用的片剂，给药品生产企业有益的启示，更好地确保临床片剂的合理使用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院2014 年1－12 月中心排药台HIS 中的住院患者口服片剂医嘱，每月通过HIS随机程序生成连续5 d的医嘱数据，共计60 d医嘱，进行统计分析。

1.2 方法

分别统计使用片剂医嘱总数、分劈使用的医嘱总数（1/2、1/4、3/4、1/3、2/3、1/8 片分别统计），包括表面刻有可分劈划痕的片剂医嘱数；分劈使用的每种片剂的医嘱总数以及其分劈使用的医嘱数；缓释片、控释片、肠溶片分劈使用的医嘱数等。

2 结果与分析

60 d医嘱中涉及普通片剂（除去胶囊剂）共220个品规，分劈使用93 个品规，占比42.27%；其中表面刻有可分劈划痕的有52个品规，占比55.91%。片剂医嘱共357 602条，分劈使用的医嘱15 202条，分劈使用率为4.25%；其中，表面刻有可分劈划痕的片剂医嘱数9 463条，占分劈医嘱的62.25%。

我院分劈片剂摆药是根据电脑自动打印的投药单，药师将片剂按顺序投置入包药机弹出的临时药槽相应格中，当机器运行时，药槽中的药品就会自动经过漏斗滚入包装袋。分劈至1/2、1/4、3/4 片的比例总计占到97.85%，其中分劈至1/2片的比例最高，达84.43%。分劈至最小剂量的相关数据见表1。

表1 分劈至最小剂量的相关数据Tab 1 Related data of splitting tablets to minimum dose

分劈使用率排序前5位的药品大都以对半分为主，盐酸阿罗洛尔片（10 mg/片）甚至高达100%。而笔者通过上海医保网了解到：除氯硝西泮片和富马酸比索洛尔片分别存在0.5、2 mg/片和2.5、5 mg/片两种剂量规格外，其余3种药品市场可供剂量规格为唯一。当部分片剂的分劈使用剂量比现有的剂量规格使用频率更高时，建议药品生产企业能研发出更好满足临床需要的剂量规格。此外，有些疾病治疗时，必须根据不同患者的情况而定，如多巴丝肼片需有规律的逐渐递增剂量来确定，希望药品企业生产供应时就给予多种剂量规格并存。现市场已有可供药品中有两种剂量规格共存在同一包装中的药品，如阿瑞匹坦胶囊即125 mg 与80 mg 并存。分劈使用率排序前10位药品及前5位药品的剂量分劈情况分别见表2、表3；占分劈医嘱总数排序前10位药品见表4；缓释片、控释片、肠溶片分劈使用情况见表5。

表2 片剂分劈使用率前10位排序Tab 2 The top ten categories in frequency of splitting

表3 分劈使用率排序前5位药品的剂量分劈情况Tab 3 Dose splitting of the top five categories in frequency of splitting

表4 占分劈医嘱总数比例前10位排名Tab 4 The top ten categories in the proportion of split tablets prescription

3 讨论

在分劈使用的93 种药品中，有52 种表面带有分劈刻痕。我院药师主要通过切药盒（器）、手掰、剪刀3 种方式将片剂进行分劈，尽量做到等分，带有刻痕的药品，分劈时相对精准，余者或是1/3、2/3片等只能单靠目测，凭经验进行分劈，并且分劈的剂量越小，片剂耗损率越大，准确度更难把握[4-5]。建议药师在实际操作时，如遇到分劈困难的情况，应与临床医师进行沟通，使其对片剂的实际形状、大小有所了解，做到可行并准确地调整用药剂量。同时，建议药品生产企业在研发和生产药品时，可以适当增加药品表面刻痕，方便临床使用。

表5 缓释片、控释片、肠溶片分劈使用情况Tab 5 Splitting of sustained-release tablets，controlled-release tablets and enteric-coated tablets

分劈使用率排序前10 位的药品中，治疗心血管疾病药品占到5个，分别是地高辛片67.88%、盐酸阿罗洛尔片40.83%、富马酸比索洛尔片38.10%、酒石酸美托洛尔片37.39%、雷米普利片37.28%。分析其原因：（1）患有高血压、心绞痛、心律失常等疾病患者需长期用药，且往往伴有其他疾病，需要药物联合治疗，通过劈片调整剂量，个体化的给药十分常见也更合理。（2）β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）临床应用时，针对不同的适应证，初始剂量、目标剂量与维持剂量存在较大差异。（3）强心苷类药物因治疗剂量与中毒剂量非常接近，从小剂量开始使用更安全[6]。此外，中枢神经系统类药、甲状腺激素类药分劈使用率也较高，以左甲状腺素钠片为例，疗效与剂量关系显著，被公认是可以安全分劈的药物之一[7]。

值得注意的是，缓释片、控释片、肠溶片由于制剂工艺的特殊性，以及希望达到缓（控）释、在肠道定点释放等目的，一般不建议分劈使用[8]。但在临床应用中分劈情况实际存在，是否合理值得思考。从制剂角度，取决于片剂分劈后释放机制是否受到破坏。如采用骨架技术，分劈后虽然破坏了骨架形状，而药物的扩散和释放是通过骨架中极细孔径的通道完成的，影响不大；而采用膜控型技术、渗透泵技术（例如：硝苯地平控释片），分劈后会直接破坏精密设计的释放机制[9]，达不到缓（控）释、长效等目的，甚至引起严重的不良反应。肠溶片如果分劈使用，则易造成包衣破坏，使药物不能安全抵达肠道，达不到包衣的目的。笔者通过查阅说明书发现，表面带有刻痕的缓（控）释片大都可以分劈使用，而没有刻痕的，大部分不能。建议药师多参考说明书，多了解片剂的制剂工艺特点，加强合理分劈用药宣传，对于一些禁忌分劈的片剂，当医师录入医嘱时，HIS能自动给与提示，避免开具。经实践，最初部分医师对于片剂的剂型不是很熟悉，沟通后都能较好的修正医嘱，保障患者安全用药。

实际操作中也发现：（1）部分糖衣片（如替米沙坦片、丙戊酸钠缓释片）分劈后暴露于空气中极易受潮，表面黏度增大造成粘连，导致窜包或漏包现象发生。（2）有些分劈片剂受潮后质地变得相当松散，包药过程中易产生碎屑，造成质量损失，如瑞格列奈片。建议：药师在投药和校对过程中需要更加仔细，同时严格控制好操作室内温度和湿度，特别是高温、梅雨季节，必要时做到现拆现用。

为了满足临床的治疗需要，片剂分劈使用有其存在的合理性，但片剂分劈后导致的重量变化、药物含量变化、药物稳定性变化等一系列问题都潜在安全隐患，特别是缓释片、控释片、肠溶片等特殊剂型，在分劈时更需要引起药师的重视。为了患者的用药安全，当发现不合理分劈时，药师应与临床医师保持沟通，告知其利弊；医师开具用药医嘱时应权衡利弊，尽量减少分劈使用；药品生产企业可研发出更为符合临床需要的多剂量规格并存的药品。

[1]Quinzler R，Gasse C，Schneider A，et al.The frequency of inappropriate tablet splitting in primary care [J].Eur J Clin Pharmacol，2006，62（12）：1 065.

[2]林艳，黄云，蔡志波，等.分劈片剂的剂量准确性考察[J].中国药学杂志，2013，48（18）：1 598.

[3]刘悦.口服片剂分劈使用情况浅析[J].山西医药杂志，2011，40（12）：1 254.

[4]尹世玉，何华英，张凌慧，等.不同分劈片剂方法对药物剂量的影响[J].护理学杂志，2008，23（15）：44.

[5]李江华，曾佳，杨煊，等.药师配发的分劈片剂缺乏剂量一致性[J].中国医院药学杂志，2007，27（3）：408.

[6]刘生友，余熊杰.我院2002－2004 年三类强心药应用分析[J].中国药师，2006，9（3）：249.

[7]Shah RB，Collier JS，Sayeed VA，et al.Tablet Splitting of a Narrow Therapeutic Index Drug：A Case with Levothyroxine Sodium[J].AAPS Pharm Sci Tech，2010，11（3）：1 359.

[8]刘雅丽，王志，王琳，等.我院中心摆药室裸片识别和片剂分劈的实践分析[J].药学研究，2014，33（1）：50.

[9]陆猛红.住院药房片剂分劈情况分析[J].中国医药科学，2012，5（2）：159.