基于加权TOPSIS法的盐酸左氧氟沙星注射液药物利用评价Δ

陈 溪，毛艳梅，陈艳平，欧 艳，罗 浩，史群志，文丹丹，陈 敬，肖祎云，刘芳群（长沙市中心医院药学部，长沙 410004）

氟喹诺酮类药物是近20年来发展最为迅速的化学合成抗菌药物之一。其中，左氧氟沙星广泛应用于临床的各种抗感染治疗，近年来也用于耐药结核病的治疗和不能耐受一线抗结核药物副作用的结核患者治疗[1]。然而，左氧氟沙星的不合理使用也随之增加，从而导致细菌的耐药率逐渐升高[2]，由盐酸左氧氟沙星注射液引起的不良反应也日益增多。原卫生部发布的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》对“严格控制喹诺酮类药物临床应用”做了特别阐述，要求医疗机构严格掌握该类药物的临床应用指征[3]。此外，我国《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》明确要求：喹诺酮类药物在国内滥用已造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，除非药敏试验证明有效，喹诺酮类药物一般不宜用作预防用药[4]。因此，规范左氧氟沙星（尤其是盐酸左氧氟沙星注射液）的临床应用已势在必行。

逼近理想解的排序方法（Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution，TOPSIS）是医疗质量综合评价中常用的目标决策分析方法，其基本原理是通过归一化原始数据矩阵，找出有限方案中的最优方案和最劣方案，并通过计算某一方案与最优方案的接近程度，评估单一方案质量的优劣程度，具有合理、简便、灵活的特点[5]。本研究以盐酸左氧氟沙星注射液的说明书和《抗菌药物临床应用指南》等作为参考依据，在查阅相关文献的基础上制定了盐酸左氧氟沙星注射液的药物利用评价细则。并采用TOPSIS法对随机抽取的100份使用盐酸左氧氟沙星注射液的归档病历进行药物利用评价，以此判断临床使用盐酸左氧氟沙星注射液的合理程度，以利于及时有效地发现并评估其在临床应用中的不合理问题，适时进行干预以组织持续改进，最终促进盐酸左氧氟沙星注射液的合理使用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统（HIS）抽取某院2014 年上半年使用盐酸左氧氟沙星注射液的归档病历，并采用Excel软件随机抽取其中100份。

1.2 研究方法

1.2.1 制定盐酸左氧氟沙星注射液合理用药评价表 设计盐酸左氧氟沙星注射液合理用药评价表（表1），主要内容包括：①评价指标：一级、二级指标；②评价内容：一级、二级指标的评价内容；③评价标准：符合评价指标合理情况的记为A，不符合的记为B，其他情况的记为C；④评价结果：二级指标评价结果以A、B、C表示，其中A为合理，B为不合理，C为其他。

表1 盐酸左氧氟沙星注射液合理用药评价表Tab 1 Form for rationality evaluation of Levofloxacin hydrochloride injection

续表1Continue Tab 1

以盐酸左氧氟沙星注射液的药品说明书为基础，参照《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等相关规定，并结合喹诺酮类抗菌药物在感染性疾病治疗中的适应证及其合理使用的中国专家共识和该院的实际情况，建立本项研究使用的盐酸左氧氟沙星注射液合理用药评价的具体标准。从药品品种选择、药品使用过程、用药结果三方面确立适应证、管理指标、用法用量、临床疗效及疗效监测措施等为一级指标，并在每个一级指标下确立若干二级指标，以期全面覆盖盐酸左氧氟沙星注射液的使用过程。每份病历依据盐酸左氧氟沙星注射液合理使用评价标准进行评价，得到相应的二级指标评价结果。

1.2.2 收集点评信息，建立点评数据库 收集评价表，对100份病历的评价结果进行统计，并输入Excel表格，建立数据库，结合评价标准分别用X1、X2……X18代指18个评价指标。对评价结果进行统计，并用10分制的评价分数替代评价结果，A计10分，B计0分，C根据具体情况对不确定用药评价酌情计5分或7分。

1.2.3 确立各个指标的相对权重 对多个指标进行总的评价并得出综合评价结果，需要分别确立各指标的相对权重，笔者参考文献[6]，选用属性层次分析法（AHM法）确立各评价指标的权重。共有n（n＝18）个指标X1、X2……X18，比较指标Xi相对于Xj（i≠j）的相对重要性μij和μji，两者满足μij≥0，μji≥0且μij+μji＝1；从而构建相对属性测定判断矩阵实现相对权重的计算，即当属性判断矩阵满足一致性检验时，第i个元素的权重为：

1.2.4 利用加权TOPSIS 法进行盐酸左氧氟沙星注射液药物利用评价 建立盐酸左氧氟沙星注射液相关数据的数据矩阵，参考加权TOPSIS 法综合评价在Excel 中的实现方式[7]，通过评价结果同趋势化、无量纲化，找出最优方案和最劣方案，然后计算单一评价方案与最优方案的加权欧式距离，以评价其逼近最优方案的程度（Ci）。Ci位于0 和1 之间，Ci越接近1，说明其评价结果越优；反之，Ci越接近0，说明其评价结果越劣。

2 结果

2.1 计算指标权重向量

采用属性AHM赋权法，求得盐酸左氧氟沙星注射液药物利用评价标准中18 项二级指标属性权重向量（X1、X2……X18）为（0.064 8、0.067 0、0.070 3、0.038 0、0.041 8、0.045 8、0.051 2、0.059 9、0.053 4、0.069 7、0.054 5、0.072 5、0.047 9、0.071 5、0.050 1、0.047 4、0.047 9、0.047 4）。

2.2 计算各评价归档病历与最优方案和最劣方案的加权欧式距离

2.2.1 求得有限方案中的最优方案和最劣方案

最优方案为：A+＝（a+i1，a+i2，……，a+im）

最劣方案为：A－＝（a－i1，a－i2，……，a－im）

2.2.2 计算各评价对象与最优方案和最劣方案的加权欧式距离

计算100份调研病历与最优方案的相对接近程度：

2.2.3 相对接近度的分布 100 份使用盐酸左氧氟沙星注射液的归档病历中相对接近度位于70%～90%的有51 例，占调研总数的51.0%；相对接近度位于50%～70%区间的有37例，占调研总数的37.0%；相对接近度位于30%～50%区间的有12例，占调研总数的12.0%。相对接近度统计分布见表2。

表2 相对接近度统计分布Tab 2 Distribution of the relative proximity

2.3 调研100份使用盐酸左氧氟沙星注射液的归档病历评价结果

2.3.1 用药指征 依照药品说明书，盐酸左氧氟沙星注射液主要用于治疗呼吸系统感染、泌尿系统感染、生殖系统感染、肠道感染，也用于治疗乳腺炎、外伤、烧伤及手术后伤口感染等。而依据专家共识[4]，除了泌尿外科手术的围术期，一般不作为预防用药。在调研的100 份病历中未出现预防用药选择盐酸左氧氟沙星注射液的情况；但绝大多数的病历（96 例）属于选用盐酸左氧氟沙星注射液开始经验治疗，并通过完善病原学检查并观察疗效进行后续治疗，存在用药起点较低的现象。抗菌药物联合应用的目的是增强疗效、减少耐药菌的出现，需在单一使用盐酸左氧氟沙星注射液不能有效控制多种病原菌混合感染或重症感染的情况下采取联合用药，调研的100份病历联合用药具有上述指征。

2.3.2 用药过程 评价药物的使用过程，可以保障用药的安全、合理和有效。本研究评价了100份调研病历的用法、用量、配伍禁忌及药物间的相互作用，结果提示应用盐酸左氧氟沙星注射液的过程中，溶剂选择、溶液配制、用药时机的把握均符合规范，但其中有24 例出现静脉滴注给药过程未标注滴注速度或滴注速度过快。100 份调研病历中，未出现妊娠、哺乳期妇女及18岁以下儿童用药，但其中14例肾功能不全的患者未按照肌酐清除率及时调整给药剂量，存在给药剂量偏大的问题。

2.3.3 用药后的疗效评估 通过观察患者的症状、体征，进行实验室及病原学检查可以评价盐酸左氧氟沙星注射液临床疗效。调研的100 份病历临床症状、体征好转的占79.0%，但使用盐酸左氧氟沙星注射液的100份调研病历中，评价临床疗效的实验室检查及微生物送检率均较低；多数病例会在调整抗菌药物使用方案时采取疗效监测措施包括细菌培养、药敏试验、监测血常规等，但仅有8 例患者经由病原学检查提示临床疗效好转。因此，加强临床疗效监测，完善病原学检查才能做到较为全面地规范盐酸左氧氟沙星注射液临床应用。

3 讨论

作为全球抗菌药物滥用最严重的国家之一，我国开展了抗菌药物专项整治等一系列活动。国内外均有研究表明，随着抗菌药物利用评价的开展和专项整治活动的进行，抗菌药物临床应用的合理性显著提升[8]，细菌耐药的发生率也明显下降[9]。左氧氟沙星是目前临床使用较为广泛的一类抗菌药物，为了使其对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，同时也便于医疗机构系统评价左氧氟沙星临床应用的合理性，并针对不合理用药问题制定整改措施，本研究以盐酸左氧氟沙星注射液药品说明书和《抗菌药物临床应用指南》为基础，建立盐酸左氧氟沙星注射液的药物利用评价细则。此细则关注了医疗机构用药的全过程，包括使用盐酸左氧氟沙星注射液是否有适应证、是否具有联合用药指征、是否给予患者合适的剂量和疗程，在给药的过程中是否及时进行了实验室检查和病原学检查并评估临床疗效，其制定有利于促进临床用药资料收集的规范化和临床药物治疗过程评价的定量化。

多指标评价中常用的权重计算方法包括专家咨询法、AHM 法等。专家咨询法采用专家打分法并汇总其意见从而确定指标的相对权重，但在评价较多指标时，其精确度较低，且权重计算结果缺乏统计检验，难以保持一致性；而AHM 法将多因素分析先转化为因素之间的两两比较，再通过构建打分矩阵计算属性权重向量，从而可以利用一致性检验确保专家前后行为一致和权重计算结果合理。AHM 法虽然也是一种基于主观赋权的权重确立方法，但其具有区分度高、随意性低的特点，因此在本研究中笔者采用AHM法确定18项二级评价指标的相对权重。TOPSIS法是目前多目标决策中的常用方法。此法可利用Excel 软件实现，充分利用原始数据，已被广泛应用于医药领域的效用评价、工作质量评价乃至医疗卫生决策：2010年，TOSPSIS法被用于评价某市三级医院医疗服务质量[10]；2014 年，邢蓉等利用基于加权TOPSIS 法对头孢哌酮舒巴坦的药物利用进行合理性评价[11]。但目前，在临床尚未见利用该法对盐酸左氧氟沙星注射液进行评价的研究报道，而药师在药物利用评价过程中常常面临点评方法欠规范的问题。因此，本研究参考文献[7]，通过“加权TOPSIS 法”来计算单一方案与理想方案的加权欧式距离来评价该方案的优劣，从而对某院2014年上半年100份归档病历临床应用盐酸左氧氟沙星注射液的合理性进行评价，既全面考虑了各项评价指标重要性的差异，又充分利用了原始病历资料的数据，将两者的优点结合，计算方法可靠、简洁，具有一定的借鉴意义。

为了验证所得的评价结果与事实的相符性，笔者依照100份病历的相对接近度的分层情况，对其实际用药合理性和存在的问题进行分析与回顾。其中，相对接近度位于70%～90%的51份病历，其实际用药相对合理，用药问题主要为病历记录不全，药品的品种选择、疗效分析或停药原因欠缺相应的分析和记录。相对接近度位于50%～70%区间的37 份病历，用药问题主要包括以下两类：（1）盐酸左氧氟沙星注射液静脉滴注给药过程未标注滴注速度或滴注速度过快；已有报道盐酸左氧氟沙星注射液滴速大于每分钟60 滴时，出现皮疹或静脉刺激症状等类型的不良反应明显增多[12]。因此，临床药师在药学监护过程中应重点关注盐酸左氧氟沙星注射液在用药过程中的滴速问题，务必遵循说明书要求每100 ml 注射液滴注时间不得少于60 min的相关规定。（2）肾功能不全的患者未调整给药剂量：调研的100 份病历中14 例肾功能不全的患者未按照肌酐清除率及时调整给药剂量，给药剂量偏大。已有研究者指出，左氧氟沙星在肾功能损伤患者体内的半衰期延长可导致清除降低[13]，且有其导致急性肾衰竭的相关报道[14]，因此对于肾功能不全的患者使用盐酸左氧氟沙星注射液时应根据患者的肾功能调整给药剂量；甚至对于大剂量短程疗法，肾功能不全的患者都应酌情调整剂量[15]。同时，由于多种因素可降低其在尿液中的溶解度，发生尿液结晶，临床药师在用药教育过程中应注意提醒患者用药后多饮水，并保持24 h 排尿量。而相对接近度位于30%～50%区间的12 份病历，其实际用药也存在颇多问题。除了出现上述病历记录缺乏、静脉滴注给药速度过快、给药剂量不合理等问题，还出现了联用延长QT 间期药物而未考虑药物相互作用或未及时监测患者的心电变化的不适宜用药现象。已有研究证实，左氧氟沙星对钾离子通道hERG（the human Ether-à-go-go-Related Gene）具有浓度依赖性的阻断作用[16]，使得动作电位时程延长，诱发早后除极从而导致心律失常；特别是与一些同样延长QT间期的药物（如抗心律失常药胺碘酮、抗抑郁药氟西汀及促胃动力药多潘立酮）联合使用，更易发生尖端扭转型室性心动过速[17]。这提示临床药师在用药监护过程中，对于合并多种疾病并使用多种药物的患者，应考虑其对于心肌细胞复极化的影响，动态监测心电图，防止发生QT 间期延长而导致的室性心律失常。以上结果证实，笔者采用的基于加权TOPSIS法的盐酸左氧氟沙星注射液的药物利用评价方法具有很好的事实相符性。

基于加权TOPSIS 法制定的盐酸左氧氟沙星注射液药物利用评价方法可以用于该药的药物应用合理性评价，并使得评价行为规范合理；评价结果提示该院盐酸左氧氟沙星注射液的不合理使用现象目前仍较为普遍，应加强管理。

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