改良版用药差异评估工具的信度与效度评价

王秀英，李英华，肖锟婷，刘 宇，李湘萍（北京大学护理学院，北京 100191）

用药差异是指因病情变化、用药信息沟通不畅及患者用药依从性不佳等原因导致的患者最佳药物治疗方案与实际用药之间的差异[1]，易发生于患者入院、转科、出院等治疗过渡环节[2]。国外研究显示，出院过渡期患者用药差异的发生率高达94%[3]，可能导致患者住院时间延长、医疗花费增加等多种不良事件，而其中有92.2%是可预防和避免的[4]。采用有效的评估工具识别用药差异是预防与解决该问题的前提与基础。Smith JD等[5]于2004年开发的用药差异评估工具（MDT），目前已被多个国家广泛用于出院过渡期患者用药差异的评估。而我国尚无患者出院过渡期MDT，因此笔者参照英文版MDT的结构，在前期研究工作的基础上结合我国的医疗现况，将MDT进行本土化改良，并对改良版MDT进行信度、效度检验。

1 研究资料

MDT 用于评估患者是否存在用药差异、用药差异的类型及导致用药差异的原因。基于此，改良版MDT 由3 个部分组成：第一部分为转抄的患者出院带药清单；第二部分由12个条目组成，用于评估患者是否存在用药差异及用药差异的类型；第三部分用于评估患者发生用药差异的原因，具体分为患者源性原因与医源性原因，其中患者源性原因共有14 个备选项（如患者自觉症状好转而自行调整药物剂量或停药等），医源性原因共有12个备选项（如医师开具错误医嘱、药物剂量错误等）。

2 方法与结果

2.1 内容效度评定

内容效度是指研究工具中的项目能反映所测量内容的程度。本研究采用内容效度指数（CVI）评定改良版MDT的内容效度。具体做法是：邀请工作年限≥5年且对用药差异较熟悉的临床医师、药师、护士（包括护理管理者）共5 名专家（见表1），请其对改良版MDT 中的各条目与所要测量的概念“用药差异”间的相关程度作出评价。专家对改良版MDT中每一条目采用4分制方法给予评价。其中“1分”代表该条目与研究内容一点都不相关；“2 分”代表该条目必须修改否则不相关；“3分”代表该条目与研究内容相关，但需少量修改；“4分”代表非常相关。第一轮内容效度评价中，3 名专家一致认为条目4、5中的“时间提前”与“时间推后”概念模糊，时间范围界定不清（条目4：与出院时医务人员告诉您的服药时间相比，您是否曾将某种药物的服药时间提前？条目5：与出院时医务人员告诉您的服药时间相比，您是否曾将某种药物的服药时间推后？）。因此，将其合并为新条目4：您每天是否按照医务人员规定的时间定时服药？此外，参考专家的意见，将个别条目的语言表述进行了修改，如将条目10：医师给您开的出院带药中，您是否曾停止服用过某种药物？更改为新条目10：医师给您开的出院带药中，您是否曾自行停止服用过某种药物？修改后邀请相同专家再次对各条目给予评价，评价结果为各条目CVI（I-CVI）在0.800～1.000 之间，总量表CVI（S-CVI）为0.970（I-CVI 的平均值），详见表2（注：条目1～12 省略的内容详见表3）。

2.2 评定者间信度评价

随机选取北京大学某附属医院2014 年诊断为“冠心病”、出院后每天至少服用1 种药物且至少服用1 个月、神志清醒、知情同意本研究的20名患者，在其出院第4周门诊随访时，由本文第一作者及经培训合格的1 名专业型护理硕士采用改良版MDT 在同一天分别对其进行评估，评估结束后对比2 名评定者（a、b）的评定结果。

表1 内容效度评价专家基本情况Tab 1 General information of content validity experts

表2 I-CVI与S-CVI评价结果Tab 2 Results of I-CVI and S-CVI evaluation

评定者间信度采用SPSS 19.0软件计算评定者a、b的每一条目及总条目的Sperman相关系数及P值。结果表明，本研究工具的评定者间信度为0.667～1.000（P＜0.01），总评定者间信度为0.840（P＜0.01），详见表3。

3 讨论

3.1 改良版MDT的内容效度

内容效度是指研究工具的项目能反映所测量内容的程度。本研究采用CVI检验改良版MDT各条目是否与要测量的概念相关。共邀请5名专家对改良版MDT的内容效度进行检验，其中药师1名、医师1名、护士1名、护理管理者2名。研究结果显示，所有条目的CVI值均＞0.800，总CVI值为0.970（见表2）。当各条目的CVI 值达0.780 以上、总CVI 值达0.900 或以上时，即可认为研究工具具有较好的内容效度。因此，可认为本研究工具具有良好的内容效度。

3.2 改良版MDT的信度

信度是指使用某研究工具所获得结果的一致程度或准确程度。信度具有稳定性、同质性和等同性3个特征。本研究检验了改良版MDT 的等同性。等同性指不同观察者使用相同研究工具测量相同研究对象所得结果的一致程度，常使用评定者间信度表示。本研究结果显示，各条目的评定者间信度在0.667～1.000 之间，总评定者间信度为0.840。当评定者间信度达到0.600 为可以接受，在0.750 以上则被认为该工具的信度非常好。本研究除了2 个条目的评定者间信度＜0.750外，其他条目均＞0.750，因此可认为本改良版MDT 具有良好的评定者间效度，可以满足过渡期患者用药差异的评估工作。本研究中，改良版MDT的总评定者间信度0.840，高于MDT的总评定者间信度0.680。其中一个可能的原因是本研究采用面对面的方式进行评定者间信度的测评，评定过程中，患者对任何条目有疑问，评价者都会进行解释说明以让其理解测试者条目的真正含义，因此不易出现因受试者不理解条目含义而误答的情况，亦减少了研究结果的误差。另外，还有一个可能的原因是改良版MDT对评估用药差异的条目进行了具体化，这也会提高评估工具的评定者间信度。

3.3 改良版MDT的使用

首先，在患者出院时转抄患者出院带药清单，并以此作为患者出院后实际用药与出院医嘱间是否存在用药差异的判断标准。在患者出院一段时间后（如出院半个月或1个月时），采用本文表2部分的12个条目判断患者是否存在用药差异及存在的用药差异类型。12 个条目中的每1 条目均对应1 种具体的用药差异类型。此12 个条目中，患者有任意一个或几个条目的回答为“是”，则判定该患者存在用药差异，并且可判定该患者存在该条目对应的用药差异类型。如患者第1 个条目：“与出院时医务人员告诉您的服药次数相比，您是否曾增加某种药物的服药次数？”若患者回答“是”，则表示该患者存在此条目对应的“服药次数增加”这一用药差异类型。对于发生用药差异的患者，应继续询问导致其发生此用药差异类型的原因，并根据导致患者发生用药差异的原因，将原因划分为患者源性原因与医源性原因两大类。

3.4 改良版MDT的临床意义

目前，我国尚无有效的MDT，与之相类似且被广泛应用的是服药依从性量表。MDT 不同于服药依从性量表，后者将医嘱视为一个“金标准”，据此评判患者的用药行为是否完全遵从医嘱。用药差异的评估注重将患者实际用药和医嘱进行客观比较，不仅可发现患者是否存在用药差异，还可发现具体是哪种类型的用药差异，如药物种类减少、药物替换等，另外还可发现导致患者出现用药差异的原因。导致用药差异的原因分为患者源性原因（如患者自觉症状好转而自行停药）与医源性原因（如医务人员未明确告知患者某种药物需与第一口饭一同咀嚼服用，患者按常规饭后服药而出现服药方法错误）两大类。因此，改良版MDT较服药依从性量表能更好地发现用药方面的具体问题，并有助于临床根据患者存在的用药差异类型及导致用药差异的具体原因，制订相应的干预方案，从而从源头上遏制用药差异的发生，提高患者的用药安全，减少药品不良事件及由此带来的不良后果。同时，也有助于提高医院的患者满意度及服务质量。

4 结语

改良版MDT可发现患者是否存在用药差异、发生用药差异的类型及原因，这有助于临床工作者及时发现患者存在的用药问题并予以及时解决。本研究对改良版MDT 进行了内容效度与评定者间信度检验，从研究结果看，其有较好的信度与效度，可用于临床用药差异的客观评估，并可为下一步干预措施的制订提供参考。

[1]李英华，陆悦，李利，等.用药差异的临床研究进展[J].中国药房，2013，24（14）：1 313.

[2]Feldman LS，Costa LL，Feroli EJ，et al.Nurse-pharmacist collaboration on medication reconciliation prevents potential harm[J].J Hosp Med，2012，7（5）：396.

[3]Corbett CF，Setter SM，Daratha KB，et al.Nurse identified hospital to home medication discrepancies：implications for improving transitional care[J].Geriatr Nurs，2010，31（3）：188.

[4]Kunac DL，Reith DM.Preventable medication-related events in hospitalised children in New Zealand[J].N Z Med J，2008，121（1 272）：17.

[5]Smith JD，Coleman EA，Min SJ.A new tool for identifying discrepancies in postacute medications for community-dwelling older adults[J].Am J Geriatr Pharmacother，2004，2（2）：141.