Wiltse入路结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折

林飞跃 徐 杨 尹晓明 许春财 黄江湖 林 曦 李声灿

福建医科大学附属省立临床学院 福建省立医院骨科，福州 350001

胸腰段是发生脊柱骨折的常见部位，如椎体成角＞20°、骨折影响脊柱稳定或存在神经功能损伤，多需手术治疗[1-2]。在各种治疗胸腰椎的手术方式中，单纯后正中入路手术因简单直接且易于掌握而被推为经典。近年来，随着微创理念的推广，很多学者开始采用微创方法治疗脊柱疾患，如微创经皮技术进行内固定[3-4]。但微创技术需要一定的设备，且不能直接减压和融合，限制了其进一步推广。

经肌间隙入路最早由Wiltse 等用于治疗腰椎疾患[5]，后有人将其用于胸腰椎骨折治疗，并获良好疗效[6]。本研究回顾性分析Wiltse 入路结合伤椎置入椎弓根钉治疗与传统后正中入路减压复位内固定术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2009 年5 月～2014 年5 月，77 例胸腰椎骨折患者在福建省立医院接受手术治疗，其中46 例行Wiltse 入路结合伤椎置钉术，31 例行传统后正中入路术。按手术入路分为Wiltse 组和传统组。Wiltse 组46例，男19 例，女27 例，平均年龄（49.2±12.4）岁；单椎体骨折37 例，其中T113 例，T129 例，L114 例，L28 例，L33 例；双椎体骨折6 例，其中T12及L14 例，L1及L22 例；多椎体损伤1 例，为T12至L3骨折；按AO 分型：A 型23 例，B 型19 例，C 型4 例；受伤原因：摔伤18例，车祸13 例，高处坠落8 例，重物砸伤7 例。传统组31 例，男17 例，女14 例，平均年龄（43.9±16.6）岁；单椎体骨折28 例，其中T117 例，T1210 例，L17 例，L24例，双椎体骨折3 例，均为T12及L1骨折；按AO 分型：A 型18 例，B 型13 例；受伤原因：摔伤24 例，车祸5 例，重物砸伤2 例。随访时间：Wiltse 组（34.8±28.5）个月；传统组（46.3±14.7）个月。

1.2 手术方法

1.2.1 Wiltse 组 全身麻醉气管插管俯卧位。骨折定位后，对骨折未累及椎管者行牵引及轻压等手法复位压缩的椎体；对骨折累及椎管或明显脊柱不稳者不行手法按压，以防损伤加重。

入路与固定：取后正中切口，按层切口达深筋膜，于棘突旁2～2.5 cm 处切开胸腰背筋膜，进入多裂肌及最长肌间隙（通常多裂肌自头侧向尾侧逐渐增宽，可据此确定肌间隙位置），潜行到达横突及小关节外侧。于伤椎及上下各一椎体置入椎弓根螺钉。对A、B 型骨折，仅显露螺钉进钉点，无需破坏任何肌肉起止点及小关节囊；对C 型骨折，常规显露关节突关节并植骨融合。对C 型骨折患者行椎管减压时，切除一侧小关节及部分椎弓根，以L 形神经剥离器将突入椎管的骨块夯入椎体。安装连接棒，并根据骨折类型进行器械复位。放置负压引流，依层关闭伤口。

术后处理：鼓励患者床上活动，术后3 d 容许带支具下床活动。

1.2.2 传统组 切皮前处理同Wiltse 组。入路与固定：取后正中切口，沿棘突旁骨膜下剥离椎旁肌达横突外缘。伤椎不置钉，于伤椎上下椎体进行椎弓根钉置入。对多节段骨折者，常规在骨折椎上下各置两对螺钉，以防力臂过长而出现固定失败。如有骨块突入椎管，或器械复位不满意，行椎板切除减压。减压及复位满意后安装连接棒。常规缝合伤口。

术后处理：鼓励患者床上活动，术后3 d 带支具下床。

1.3 观察指标

手术相关指标：手术时间、围术期失血量及手术相关并发症。

临床疗效指标：术前、术后15 d 及末次随访时VAS 评分、ODI 指数。

影像学指标：记录伤椎各时点矢状位Cobb 角，向后成角为正值（后凸）；向前成角为负值（前凸）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量的比较

Wiltse 组：平均手术时间为（54.5±15.3）min；围术期失血量为（260.8±53.7）ml。

传统组：平均手术时间为（85.4±36.9）min；围术期失血量为（554.3±106.5）ml。

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＝0.23）；出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且Wiltse 组出血更少。

2.2 两组不同时期VAS 评分、ODI 指数、矢状位Cobb角的比较

34 例Wiltse 组患者于末次随访时进行了Cobb角测量，18 例传统组患者于末次随访时进行了Cobb角测量。

组内比较：两组各自VAS 评分及ODI 指数于术前、术后及末次随访3 者间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；矢状位Cobb 角手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但末次随访时Cobb 角与术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

组间比较：手术前后的VAS 评分及ODI 指数两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；末次随访时，Wiltse 组VAS 评分及ODI 指数优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间手术前后及末次随访时矢状位Cobb 角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组不同时期VAS 评分、ODI 指数、矢状位Cobb 角的比较（±s）

表1 两组不同时期VAS 评分、ODI 指数、矢状位Cobb 角的比较（±s）

与同组术前比较，*P＜0.05；与同组术后比较，▲P＜0.05；与传统组同时间点比较，#P＜0.05

2.3 两组并发症发生情况

Wiltse 组：浅表伤口愈合不良3 例；术后出现1例根性症状；1 例T12C 型骨折患者术后神经功能无改善，复查CT 椎管内无残余压迫，仅行康复治疗。

传统组：深部伤口愈合不良2 例，经清创后愈合；无神经功能恶化者；1 例术后1 年发生近端钉松动及PJK 形成，患者拒绝再次手术而随访观察。

3 讨论

本研究中，Wiltse 组病例平均手术时间＜60 min，与传统组相似。但围术期出血量＜300 ml，明显少于传统组，与国内相关报道相仿，并优于传统后路手术[6-8]。

疗效上，两组病例手术前后的VAS 评分及ODI指数均得到显著改善，且随着时间的推移，Wiltse 组的功能状况改善优于传统组，其原因除该入路能减少多裂肌萎缩外，可能还与保留脊柱后方韧带复合体的弓弦结构有关。两组病例术后矢状位Cobb 角均得到很好的恢复，表明Wiltse 入路虽然未广泛剥离松解脊柱后方组织，但仍可依靠器械及体位的帮助达到传统组的复位效果。研究认为，在A 型骨折中，麻醉状态下对伤椎施以适当的过伸压力，可借助完整的前纵韧带对压缩的椎体进行复位，其有助于恢复伤椎正常的矢状位Cobb 角。研究表明[9-11]，伤椎置钉可通过弯棒到达矫正伤椎后凸畸形的效果，同时预防“平行四边形效应”及应力集中，伤椎置钉还可增加内固定系统的稳定性及对正常椎间盘的过度牵拉，从而有助于伤椎矢状位Cobb 角的恢复及维持。

并发症方面，传统组内出现2 例伤口深部愈合不良；而Wiltse 组无深部愈合不良者，提示Wiltse 入路时，肌肉切口和皮肤切口错层缝合，有助于内固定物覆盖和伤口愈合。传统组中出现1 例内固定松动和PJK 形成，可能与过多破坏近侧小关节囊及后方韧带复合体而造成节段不稳有关。Wiltse 入路时，椎弓根置钉时无需显露近侧小关节囊，保留了韧带复合体的完整性，从而减少了PJK 的发生。

胸腰段骨折传统手术方法为后正中入路下对损伤节段进行减压复位及内固定处理，该方法简单可靠，但椎旁肌肉广泛剥离后出现的肌肉纤维化，将导致部分患者术后出现慢性腰痛，从而影响疗效，甚至出现腰椎手术失败综合征[12]。近年来，随着微创理念的推广，越来越多的学者寻求以微创方法对胸腰椎骨折进行复位内固定术，并取得较好的效果[13-16]。

与经皮椎弓根置钉比较，Wiltse 入路可能在围术期出血量、感染率及康复时间等方面存在差异[13]，而其优势是无需特殊器械、术者及患者不需长时间暴露在射线下等。对部分存在椎管内压迫患者，该入路还可以切除小关节及椎弓根而进行直接减压。

综上所述，经Wiltse 入路治疗胸腰椎骨折符合微创理念，结合伤椎置钉可对骨折有效复位并维持其效果，对部分存在椎管内压迫的患者，可行直视下减压。

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