消化内镜下进行黏膜剥离实施程序化护理的效果研究

戚艮有 刘慧仪 谭庆兰 黄奕辉 温丽娥

消化内镜下进行黏膜剥离实施程序化护理的效果研究

戚艮有 刘慧仪 谭庆兰 黄奕辉 温丽娥

目的探讨程序化护理在消化内镜下进行黏膜剥离术中的效果。方法消化内镜下黏膜剥离术治疗患者120例, 随机分为观察组和对照组, 各60例。对照组手术过程中仅给予常规护理, 观察组给予程序化护理, 观察两组患者手术疗效。结果与对照组相比, 观察组平均手术时间和住院时间均缩短；且术后恢复状况良好, 并发症发生率较低, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗前3 d的SF-36量表各项评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组护理满意度为96.7%, 高于对照组的75.0%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论消化内镜下进行黏膜剥离实施程序化护理, 有效提高内镜黏膜下剥离术(ESD)成功率和护理满意度, 风险降低, 值得推广应用。

消化内镜；黏膜剥离；程序化护理

随着内镜器械的不断发展, ESD已成为消化道疾病的首选治疗方法[1]。由于ESD技术难度较大, 各地开展水平参差不齐, 因此, 如何保证手术成功率, 是消化道黏膜病变ESD治疗专家所关注的热点[2]。本研究通过借鉴国内外ESD实施经验, 采用程序化护理措施对比常规护理措施, 探讨其应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年12月于本院行消化内镜下黏膜剥离术的120例患者, 随机分为观察组和对照组。观察组60例, 男34例, 女26例, 平均年龄(52.9±4.3)岁；上消化道疾病37例, 下消化道疾病23例；对照组60例,男31例, 女29例, 平均年龄(54.1±3.5)岁；上消化道疾病39例, 下消化道疾病21例。参与本研究的患者及其家属均知情同意。两组患者性别、年龄、病种等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 实验器具与药品 采用日本Olympus器械, 内镜型号为240SL, 胃镜GIF-XQ240, 肠镜CF-Q240AI。IT刀、针形切开刀、高频电发生器、黏膜下注射液、内镜下注射针、透明帽、金属夹和止血钳、钛夹、钛夹推送器、大头针、泡沫板(厚约1 cm)、染色剂以及麻醉呼吸机、心电监护仪、吸氧装置、肾上腺素、生理盐水、注射器(20 ml和50 ml)等规定的急救药品和抢救器材。

1.2.2 实验方法 患者进行胃肠镜检查, 使用内镜检查, 根据病理组织的性质明确病变的范围, 所有研究对象均符合黏膜剥离术的手术指征。对照组手术过程中仅给予常规护理,观察组给予程序化护理, 考察两组患者手术疗效。

1.2.3 程序化护理措施

1.2.3.1 术前护理 ①术前访视。内镜室器械护士在术前对患者进行访谈, 查看患者的术前检查单和病史情况, 评估患者病情, 向患者及家属详细讲解ESD操作过程、可能的结果及存在的风险, 并签署知情同意书。②心理护理。大部分患者在术前有紧张、焦虑、恐惧的心理, 护理人员应主动与患者沟通, 宣讲手术的必要性和安全性, 减轻患者负担, 让患者做好充分准备及建立足够的信心。③术前准备。术前须行凝血功能检查, 包括血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比等, 指标异常可能增加ESD术后出血的风险, 应予纠正后实施ESD。

1.2.3.2 术中护理 ①手术监测。术中全程严密监测患者呼吸、心率、脉搏等生命体征状况, 及时采取抢救措施；密切观察是否发生出血或腹胀、恶心、肌紧张等穿孔体征, 在发现出血时应及时用冰生理盐水对创面进行冲洗, 对创口进行电凝止血；注意查看患者分泌物的多少, 避免发生窒息。②无菌操作。手术操作者、器械护士以及所有手术器械都要严格执行消毒措施, 围手术期正确预防性应用抗菌药物[3]。③手术关键步骤。a.体位：上消化道手术的患者均安置口垫,采用左侧卧位；对于经气管插管进行全身麻醉的患者, 先撤去插管后再安置体位。b.染色：操作者能熟练运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度。食管染色使用卢戈试液(浓度为1.5%～3%,10～20 ml), 胃肠染色使用亚甲蓝试液(浓度为0.5%,10～20 ml)。c.标记：确定病变范围后, 距病灶边缘约3～5 mm处进行电凝标记。d.黏膜下注射：于病灶标记点外侧行多点黏膜下注射, 使病灶充分抬举, 与肌层分离, 有利于ESD完整地切除病灶, 减少穿孔和出血等并发症的发生。e.切开：沿标记点边缘切开病灶周围部分黏膜, 再深入切开处黏膜下层切开全部黏膜, 如切除困难可用翻转内镜法。f.剥离：黏膜下注射的液体被吸收, 使病灶维持在充分抬举后,再进行剥离；对难以暴露、视野不清的肿瘤, 可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织；根据不同病变部位和术者操作习惯,准确选择不同的刀具进行黏膜下剥离；剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离, 或改变患者体位以改善ESD的操作视野。g.创面处理[4]：病变剥离后, 对可能发生渗血部位采用血浆凝固术(APC)或药物处理；对创面上所有可见血管行预防性止血处理；对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。

1.2.3.3 术后护理 ①书写操作报告。术者在操作完毕及时、全面地记录治疗过程中所采取的治疗方法、步骤、其初步结果以及操作中的异常情况、并发症及其处理建议等, 以供参考。②复苏与观察。深度镇静或麻醉患者应予以复苏,并由专人负责监测生命体征, 直至患者意识清醒。③防治并发症。术后患者要卧床休息, 密切观察各项生理指标变化；术后患者应在24 h内禁止饮食, 然后以温热的流食向半流食、软食逐步过渡；有不明原因胸、腹痛, 应及时行胸腹透视、超声或CT检查；怀疑创面出血时, 建议尽早内镜介入, 寻找出血部位并采取止血措施；术中并发穿孔时, 吸除消化管腔内容物, 内镜下及时闭合穿孔；对ESD操作范围大及术后可能发生感染的患者可考虑预防性使用抗生素。④术后随访。分别于术后第1、3、6、12个月定期随访, 并进行影像学和肿瘤指标检查；有残留或复发者视情况追加治疗。

1.3 评价指标 根据手术完成情况、患者恢复情况及患者满意度、健康调查量表(SF-36)(躯体功能、机体疼痛、总健康、生命力及心理健康)进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间与住院时间比较 观察组平均手术时间为(106.5±5.1)min, 住院时间(4.6±1.9)d, 明显短于对照组的(130.2±4.8)min和(17.1±2.5)d, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组并发症及恢复状况比较 观察组术后恢复状况较对照组良好, 且并发症发生率较低, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组SF-36量表比较 两组治疗前3 dSF-36量表各项评分比较差异无统计学意义(P＞0.05), 两组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组并发症发生率及恢复状况比较[n(%)]

表2 两组SF-36评分比较(±s, 分)

表2 两组SF-36评分比较(±s, 分)

注：治疗后与对照组比较,aP＜0.05；治疗前两组比较,bP＞0.05

组别 例数 时间 躯体功能 机体疼痛 生命力 心理健康 总健康观察组 60 治疗前 41.8±1.2b 38.2±1.3b 37.2±1.0b 18.2±1.5b 49.6±2.0b治疗后 92.5±0.9a 87.4±1.1a 90.5±1.7a 89.0±0.9a 86.1±1.6a对照组 60 治疗前 40.5±1.4 39.1±1.2 38.3±1.1 18.5±1.2 48.8±1.9治疗后 81.9±1.0 78.6±1.5 75.8±1.6 77.4±1.4 74.8±2.0

2.4 两组患者满意度比较 观察组的护理满意度为96.7% (58/60), 明显高于对照组的75.0%(45/60), 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 小结

ESD是近几年发展起来的微创技术之一[5], 在消化道肿瘤的治疗中有创伤小、恢复快、保持生理功能好的应用优势。但该术式技术难度较大, 且存在出血、穿孔和疼痛等手术风险[6]。因此, 为保证ESD手术成功率, 操作者与护理人员间协力配合是必要而有效的。

本研究针对消化内镜下黏膜剥离术, 实施了一系列程序化的护理措施。结果表明, 通过对患者术前、术中、术后的精细化护理, 较对照组而言, 观察组手术完成情况良好, 手术时间缩短, 患者术后恢复快, 疗效显著且复发几率降低,手术并发症也得到相应的控制, 达到了预想的治疗效果。值得注意的是, ESD微创技术操作者需不断加强其专业技术,慎重权衡患者的利益与潜在风险[7], 严格掌握操作适应证,采取必要的防范措施, 最大限度地减小风险。

综上所述, 消化内镜下黏膜剥离术中实施程序化护理,有效提高ESD的成功率和护理满意度, 降低风险, 值得推广。

[1]陈濒珠.内科学. 北京：人民卫生出版社.2013:68.

[2]陆秋云, 戈之铮. 经内镜黏膜下剥离术在早期胃肠道肿瘤中的应用.国际消化病杂志,2009,29(2):133-135.

[3]徐庆, 钟昌艳.消化道肿瘤行内镜下黏膜剥离术病人的综合护理干预效果观察.全科护理,2014,12(7):623-624.

[4]严洁, 栾琰.内镜下行胃黏膜剥离术后迟发性出血的护理.西南国防医药,2011,21(9):1004-1005.

[5]Kwon YL, Kim ES, Lee KI, et al. Endoseopic treatments of gastric mueosal lesions are not riskier in patients with chronic renal failure or1iver cirrhosis. Surg Endosc,2011,25(6):1994-1999.

[6]Mannen K, Tsunada S, Hara M, et al.Risk factors for complications of endoscopic submucosal disscction in gastric tumors:Analysis of478 lesions. J Gastroenterol,2010,45(1):30-36.

[7]卢丹萍, 刘爱民, 魏沙, 等.内镜下胃粘膜剥离术治疗胃间质瘤的护理体会.临床医药实践,2010,9,19(9B):1268-1269.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.147

2015-04-13]

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