早期气管切开和间歇纯氧供给在重型颅脑损伤中的应用

彭俏菁 黄启锐 黄文飞

早期气管切开和间歇纯氧供给在重型颅脑损伤中的应用

彭俏菁 黄启锐 黄文飞

目的比较气管切开+呼吸机辅助呼吸与传统鼻导管治疗重型颅脑损伤损伤的治疗效果。方法54例重型颅脑损伤患者随机分为早期气管切开组与鼻导管治疗组, 每组27例。比较两组的血气指标及格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分。结果早期气管切开组较鼻导管组氧分压(PaO2)有明显提高, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后血气指标均有改善, 但治疗组改善更明显(P＜0.05)；伤、术后4周,早期气管切开组的GCS评分较鼻导管组有明显好转(P＜0.05)。结论重型颅脑创伤早期给予气管切开对于改善患者预后有明显作用, 值得临床应用。

早期气管切开；呼吸机辅助呼吸；重型颅脑损伤

颅脑外伤是神经外科常见疾病, 居全身损伤的第二位,伤残率位居第一位, 主要见于交通事故伤[1]。重型颅脑损伤存活患者中约10%出现持续性植物生存状态[1], 严重加重患者家庭生活及经济负担。作者对2010～2013年在本院神经外科住院的重型颅脑损伤患者分别采用常规治疗+呼吸机治疗及在此基础上采用早期气管切开+呼吸机间歇纯氧治疗,取得一定效果, 分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2011年1月～2014年4月入住本院神经外科符合诊断为重型/特重型颅脑外伤患者共54例, 男40例,女14例, 平均年龄37.5岁, 排除伤前存在神经功能损害疾病如脑卒中、脑外伤等。将患者随机分成早期气管切开组与鼻导管治疗组, 每组27例。鼻导管治疗组中男20例, 女7例,早期气管切开组中男19例, 女8例。两组患者性别、年龄及入院GCS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 鼻导管治疗组实行脱水、激素、预防感染、鼻导管给氧、营养支持、相应手术处理等常规治疗+呼吸机治疗, 早期气管切开组在鼻导管治疗组治疗的基础上予早期(伤后或术后2 h内)气管切开+呼吸机辅助呼吸并每日给予100% O22 h, q.8 h., 呼吸机使用时间7～14 d, 按撤机指征停机。分别对两组患者入院时, 治疗后, 血气指标氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2), 入院时GCS及治疗后4周GCS进行对比, 评价治疗效果。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间监测血气分析指标的比较, 早期气管切开组较鼻导管治疗组PaO2有明显提高, 差异有统计学意义(P＜0.05)；PaCO2均在正常范围, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。两组治疗后血气指标均有改善, 但治疗组改善更明显(P＜0.05) 。见表2。

2.2 术后4周, 早期气管切开组的GCS评分较鼻导管治疗组有明显好转(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者PaO2、PaCO2比较(±s, mm Hg)

表1 两组患者PaO2、PaCO2比较(±s, mm Hg)

注：两组PaO2比较, P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 PaO2PaCO2鼻导管治疗组 27 81.83±11.46 28.56±6.42早期气管切开组 27 144.9±12.70 27.37±6.34 t -18.8 0.672 P 0.000 0.505

表2 两组患者使用呼吸机前后PaO2、PaCO2比较 (±s, mm Hg)

表2 两组患者使用呼吸机前后PaO2、PaCO2比较 (±s, mm Hg)

注：鼻导管治疗组治疗前后比较：t=-6.667, df=52, P=0.000＜0.05； 早期气管切开组治疗前后比较：t=-19.091, df=52, P=0.000＜0.05；两组治疗前比较：t=0.336, df=52, P=0.738＞0.05； 两组治疗后比较：t=-3.153, df=52, P=0.003＜0.05

PaCO2治疗前 治疗后 治疗前 治疗后鼻导管治疗组 27 46.15±9.36 81.83±11.24 42.18±7.51 28.56±6.30早期气管切开组 27 47.12±8.57 144.90±12.45 41.87±8.35 27.37±6.22组别 例数 PaO2

表3 两组患者GCS评分比较 (±s, 分)

表3 两组患者GCS评分比较 (±s, 分)

注：治疗后两组比较, P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后鼻导管治疗组 27 6.2±1.0 8.2±2.5早期气管切开组 27 6.1±1.1 10.3±2.2

3 讨论

重型颅脑损伤是一种严重而复杂的创伤, 不但存在原发性损伤, 同时因一系列的病理生理改变出现继发性的脑创伤[1], 脑是人体新陈代谢最旺盛、耗氧量最高、对缺氧最敏感的器官[2], 而颅脑外伤早期由于意识障碍、呕吐误吸、呼吸中枢损伤等存在不同程度导致肺通气障碍及低氧血症。有文献统计, 由此引发的脑缺血缺氧的发生率可达90%,是引起继发性颅脑损伤的主要原因[3], 脑缺氧后产生的酸中毒、线粒体损伤、血脑屏障破坏等, 使脑水肿加重恶化, 形成恶性循环。脑外伤后继发脑水肿、颅内压增高是其病死率较高的重要原因, 控制脑水肿, 降低颅内压是提高重型颅脑外伤救治率、降低致残率的关键[4]。因此, 纠正通气障碍,提高血氧水平, 改善颅脑损伤后脑组织的缺血缺氧, 打破恶性循环就显得十分必需。目前对于改善通气障碍的较好的手段主要是使用呼吸机辅助呼吸, 用最低的能量消耗获得最大的呼吸功能支持, 可以减轻脑组织缺氧, 改善脑组织缺血,减轻脑水肿, 从而减少并发症的发生, 提高患者的生存率及生存质量[5]。同时也有研究表明, 高压氧(hyperbaric oxygen therapy, HBO)对颅脑外伤患者神经功能有特别的治疗作用,在临床症状恢复、癫痫控制和消除脑水肿方面优于单纯使用药物者[6], 可明显减轻重型颅脑损伤患者的脑水肿, 降低死亡率。有研究表明[7], 重型颅脑外伤患者开始高压氧治疗的时机与预后存在有密切的关系。

颅脑外伤早期, 常需通过人工气道的建立改善通气障碍,气管插管存在容易脱落或移位, 因咽部的刺激引起不适、长度因素影响吸痰等缺点, 相比之下, 气管切开更有助于解除梗阻、降低呼吸阻力、提高通气功能改善缺氧, 增加血液PaO2,从而减轻脑水肿和降低颅内压 。再者, 由于重度颅脑外伤早期患者常处于躁动或生命体征不平稳、失血性或中枢性休克造成血流动力学不稳定状态、并发的颅骨开放性骨折等限制了早期高压氧的治疗, 而上述结合文献的分析中提示高压氧治疗对脑外伤的恢复及减轻并发症又是有益的。因此, 作者通过采用间歇调整呼吸机纯氧供应的办法代替高压氧, 虽不能达到高压氧的大气压, 但可有准确的机控纯氧供给, 提高血氧含量, 通过与传统机械通气对比, 效果也是明显的, 同时可知, 当成人持续供应纯氧＞6 h, 即可产出严重的氧中毒, 所以予与采用间歇纯氧供应的方法, 减少相关并发症。过去传统上, 呼吸机辅助呼吸时, 为了提高血氧含量常采用过度通气的方式, 这种方法带来的后果是导致PaCO2下降, 能导致脑血管痉挛和脑缺血, 加重脑病理损害 。本治疗组中, 在明显提高PaO2的同时, PaCO2与对照组并无明显差异。通过对两组治疗4周后GCS评分的对比, 差异也是明显的(P＜0.05),证明纯氧的供给确实起到了高压氧治疗方面的作用, 远期效果上是否有明显差别, 还需进一步随访跟踪统计分析。

在应用呼吸机的临床观察实践及文献的参考中, 作者有以下几点体会：①气管切开宜早不宜迟, 手术的病例, 常在术后处于全身麻醉状态下即进行, 这样可以减少操作中对气管的刺激引起剧烈咳嗽, 造成手术创面的再出血；未手术的病例, 采用充分镇痛镇静下先于气管插管, 再行气管切开, 这样可以避免患者呕吐物、术区渗血流入气管内引起吸入性肺炎。②气管切开的患者, 与护理人员沟通, 加强吸痰保持气道的通畅, 常使用带可冲洗的气管套管, 及时吸除声门下积液, 同时采取集束化管理预防呼吸机相关肺炎(VAP)的发生。③对于呼吸机辅助呼吸过程中出现人机不协调的情况时要及时发现及时处理。重型颅脑损伤患者中, 常见的原因为疼痛、躁动、呼吸节律不规则, 作者常采用小量芬太尼+咪唑安定持续泵注镇痛镇静, 效果明显。④由于使用呼吸机极易导致呼吸肌的废用性萎缩, 导致脱机困难, 因此在通气模式的选择上, 作者很少采用机控模式, 常采用的是SIMV+PSV的模式, 压力支持可以减少气压伤和影响颈静脉回流致颅内压增高。⑤呼吸机使用时间为2周, 即相当于脑水肿高峰维持的时间, 成功脱机后, 可视病情辅予高压氧治疗。

综上所述, 重型颅脑创伤早期给予气管切开, 并在呼吸机治疗的基础上辅予间歇纯氧供应的治疗方法, 在改善患者血气分析指标, 使其度过脑水肿高峰期；提高伤、术后患者的GCS评分方面有明显作用, 值得临床应用。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学. 第2版.武汉：湖北科学技术出版社,2005:366-403.

[2]江基饶, 朱诚.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社,1999:89-108.

[3]吴江, 徐建民, 黄振林, 等.重型颅脑损伤患者亚低温治疗后脑组织氧分压/二氧化碳分压和pH值的变化.中华创伤杂志,2002,18(5):277-279.

[4]宋大刚, 屠传建, 柳建生.不同时机高压氧治疗重型颅脑外伤疗效及并发症探讨.全科医学临床与教育,2010,8(5):571-572.

[5]郁群, 杜新建, 沈俏梅.机械通气在颅脑外科临床应用研究.上海医药,1998,19(3):23-24.

[6]李温仁, 倪国坛.高压氧医学.上海：上海科学技术出版社,1998:353.

[7]丁新华, 吴润兰, 李敏, 等.高压氧治疗的不同时机对重度颅脑外伤患者疗效的影响.中华物理医学与康复杂志,2005,27(7):421-423.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.068

2015-04-27]

523900 东莞市虎门医院脑外科