中低位直肠癌的诊治策略

姜争

中低位直肠癌的诊治策略

姜争

姜争副主任医师、副教授、硕士研究生导师。现任哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科党支部书记。主要学术兼职：中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员、青年委员会秘书；中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会青年委员；中华医学会中华肿瘤明日之星；美国癌症研究协会(AACR)会员；美国临床肿瘤协会(ASCO)会员；兼任《实用肿瘤学杂志》特邀审稿人；《中华结直肠疾病电子杂志》英文编辑。发表医学论文40余篇，SCI收录20余篇，先后参与承担国家自然科学基金、黑龙江省自然科学基金等10余项科研课题，主编卫生部音像教材2部。

【摘要】我国中低位直肠癌发病率较高，近年来，尤其以局部切除为主的手术治疗方式研究进展较快。笔者以术前分期为依据，对当前国内外中低位直肠癌治疗进展予以综述。

【关键词】直肠肿瘤；治疗；诊断

The strategies of of treatment in middle and low rectal cancer

JIANGZheng

.DepartmentofColorectalCancerSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,ColorectalCancerInstituteofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086，China

Correspondingauthor：JIANGZheng，Email：dr.jiangzheng@gmail.com

【Abstract】The strategies of surgical treatment for middle and low rectal cancer are described in this article.The incidence rate of middle and low rectal cancer is still high in China,and the strategies of treatment have substantial changes in the last decade.Herein,we review the advance of treatment for middle and low rectal cancer based on preoperative assessment.

【Key words】Rectal neoplasms；Therapy；Diagnosis

作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 哈尔滨医科大学大肠癌研究所(Email：dr.jiangzheng@gmail.com)

直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率有逐渐上升的趋势，好发于50岁以后中老年人。2012年中国癌症统计报告显示结直肠癌发病率已跃居五大常见癌肿的第三位[1]，直肠癌所占比例可达70%，其中中低位直肠癌的比例可达70%~80%[2]。近年来，直肠癌的诊疗措施的进展较快，需要肿瘤内科、外科、放疗科以及放射科医生的密切协作以共同制订科学合理治疗方案[3]。我国直肠癌的发病特点是以中低位多见。鉴于我国地域广阔，各地区的医疗条件差异较大，外科技术的发展也不平衡，对手术适应证的选择和理念也不尽相同，关注这部分患者的诊疗规范对于提高我国结直肠癌整体治疗水平至关重要。

一、中低位直肠癌的定义

图1　以齿状线为标准直肠分段示意图

事实上，对于直肠的定义至今国际上仍没有统一标准，以现行的比较权威的直肠癌诊疗规范《美国国家综合癌症网络(NCCN)直肠癌指南》和《欧洲肿瘤内科学会(ESMO)共识》为例，其对直肠的定义也不尽相同。《ESMO共识》定义自肛缘至上方15 cm肠管为直肠，并以5 cm长度作为分段单位对直肠进行高位、中位以及低位的划分；而《NCCN指南》则认为自肛缘至上方12 cm的肠管为直肠，没有描述分段标准。王锡山教授提出的以齿状线为起点的分段方法在临床实践中可更为准确地判断病灶在直肠中的位置[4]。具体分段方法如下：距齿状线5~10 cm为中段，距离齿状线10 cm以上称为上段(图1)。以齿状线作为标志，不仅便于测量也便于各医院协作总结统计分析数据。尽管仅存在3 cm的肠段认定不明确，但是，我们知道结肠和直肠不但在解剖位置、生理功能上不同，他们的生物学行为、治疗手段、预后转归上也有很大不同。因此，对于上段直肠癌治疗规范并无统一共识，但对于上段直肠癌，术前及术后放疗的收益很小，各指南均不作推荐。

二、中低位直肠癌的临床评估和分期

准确的术前分期影响中低位直肠癌治疗方案的制订以及手术方式的选择，盆腔的影像学检查帮助判断肿瘤浸润的深度、肿瘤距括约肌的距离，获得阴性环状切缘的可能性、区域淋巴结和其他器官累及情况[5]。对于中低位直肠癌常用的术前影像学检查手段包括直肠腔内超声(EUS)、CT以及MRI。需要强调，直肠肛门指诊简便易行，其对于临床医生充分评估病灶的性质、严重程度、完整切除的可能性以及是否能够保留肛门括约肌都具有非常重要的参考价值。

EUS作为直肠癌术前T分期最可靠的方法，诊断准确率可达到95%[6]。对于T1、T2期癌肿的鉴别，其诊断准确率高达100%。对于T3和T4期癌肿，高分辨率MRI或CT则更具有优势。现有的影像学检测手段对于直肠癌淋巴结转移的诊断准确率比较低，EUS、CT和MRI的准确度分别为62%~87%、22%~73%和39%~75%[7]。但是，文献显示在判断淋巴结状态方面，并没有得出EUS优于MRI或者CT的结论[8]。直肠癌的远处转移以肝、肺转移最为常见，准确判断远处转移存在与否、转移灶的数量、部位以及是否可以根治性切除对病人预期生存时间的影响以及对于外科治疗方式的选择均具有重要意义。CT和MRI的影像分辨率高，两者对于结直肠癌肝转移的灵敏度与特异度分别可达74.8%、和95.6%和81.1%、97.25%[9]。尽管PET-CT不作为常规检查手段被予以推荐，但其对于了解全身的转移情况具有重要的价值，可以更加准确、敏感地显示转移性病灶以及发现隐匿性病灶。

利用多种检查手段相互结合准确地对中低位直肠癌局部浸润深度、淋巴结受累数目以及远处脏器转移状况进行评估，从而判定术前分期，将有利于正确合理选择个体化治疗方案。

三、中低位直肠癌的外科治疗策略

随着对肠癌早期发现的重视，结肠镜检查的普及，早期结直肠癌发现比例逐渐增加，为治疗效果的提高提供了很好的条件。在直肠癌的外科治疗朝着强调手术质量和保障病人术后生活质量并重的方向发展的时代背景下，保留病人的肛门功能和盆腔自主神经功能是治疗的重点[10]。

T1Nx的病人选择经肛门局部切除或者经肛门内镜下切除(TEM)，既减少病人的创伤和经济负担，又有效保留肛门。对于此类病人，大多数通过适当的局部切除可以达到根治性效果，并不需进行根治性手术。然而，两点问题须引起注意：(1)术前分期评估的准确性；(2)T1期直肠癌淋巴结转移率随着肿瘤在黏膜下层侵犯深度的增加也明显增加。文献报道T1期直肠癌局部切除后的局部复发率可达11%~29%[11-12]。经肛切除的病人一旦术后证实存在切缘阳性、淋巴管/血管侵犯、组织学分化低或侵犯sm3等高危因素应立即追加经腹根治性手术切除。然而，即使进行了追加根治性手术其预后也明显较首次进行根治性手术要差[13-14]。基于以上原因，我们应该认识到：对于影像学检查结果要有客观的认识；对于早期直肠癌采用局部切除亦应非常的慎重。

对于T3-4Nx直肠癌患者，新辅助放疗后手术已成为标准的治疗模式，新辅助治疗的方式主要为放疗±化疗。当前术前放疗的方式主要分为：(1)短程大分割的放疗，采用5 Gy，5次，结束后1周接受手术；(2)常规分割放疗(1.8~2 Gy，25次)，结束后间隔6~8周后手术；(3)近距离放疗。尽管放疗在降低局部复发等方面作用显著，但也带来一些问题：(1)如何鉴别对放化疗敏感的直肠癌患者？仅有约1/3病人效果明显，还有约1/3的病人不敏感。而肿瘤的放疗敏感性缺乏客观评估的有效指标，只能依靠医生的主观判断；(2)对于放疗不敏感者，在增加手术并发症可能的基础上是否还延误了病人的治疗时机？(3)在新辅助放化疗后，部分病人达到完全缓解的病人如何进一步治疗？是否可以降低后续的治疗强度？Habr-Gama等的研究表明，放化疗后获得临床完全缓解(clinical complete regression，cCR)的病人采用观察的手段其5年OS及DFS分别能达到83%和92%，在临床完全缓解后，采用等待观察方式的病人中，局部复发率为31%。因此，从现有的证据来看，采用等待观察非手术治疗的方式，还需要谨慎[15-16]。此外，也有研究显示在获得pCR的病人中，接受TME根治术或局部切除术的病人，二者间的生存差异无统计学意义[17]，提示如果放化疗后能达到临床完全缓解，有降低后续的治疗强度的可能。然而，在临床实践中如何筛选相应的患者截至今日尚缺乏具有参考价值的客观指标。国内有单位对此经验是坚持加行手术治疗，淋巴结的清扫范围仍然按新辅助治疗前的肿瘤分期施行手术，对肿瘤的切缘则依据新辅助治疗后肿瘤的下缘距离而定[10]。

对于伴有远处转移的(TxNxM1)直肠癌患者，NCCN指南建议对伴有不可切除远处转移，而且原发病灶不伴有梗阻、出血和穿孔的结直肠癌建议采用非手术治疗，其部分原因归于近年来放疗技术的改进和新的化疗药物，特别是靶向药物的出现，使得直肠癌局部和转移灶的控制得到明显的提高。

虽然中低位直肠癌近年来在治疗策略和治疗手段上进展很快，但在临床实践中，尤其是在具体治疗方案选择时仍缺乏操作性强的客观参考指标，特别是对于一些具有争议的问题没有达成相对统一的共识，使得各家医疗机构在治疗效果、病人的满意度等方面参差不齐，依然存在“医者及其技术是肠癌病人预后及生存质量最大的影响因素”的局面。需要加强规范化专科医师培养，以及进一步强化交流，以临床多中心资源整合、信息共享、数据库对接等方式，建立中国的中低位直肠癌质量控制及疗效评价体系[18]。

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(本文编辑：马天翼)

姜争.中低位直肠癌的诊治策略[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：487-489.

·论著·

(收稿日期：2015-09-05)

基金项目：黑龙江省自然科学基金(2011-144)；黑龙江省教育厅骨干教师基金(1254G039)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.08