确切股神经阻滞技术在髌骨骨折麻醉及术后镇痛中的应用



确切股神经阻滞技术在髌骨骨折麻醉及术后镇痛中的应用

孙婷婷, 陶勇, 林辉, 付柏林

(四川省双流县第一人民医院 麻醉科, 四川 双流, 610200)

关键词:髌骨骨折; 超声引导; 神经刺激器; 股神经阻滞

髌骨骨折手术临床上比较常见，通常采用椎管内麻醉完成手术，术后常采用持续硬膜外镇痛或静脉泵镇痛。由于其麻醉操作、镇痛效果、并发症存在部分弊端，近几年对于股神经阻滞运用于膝部及以下手术麻醉及术后镇痛成为临床麻醉研究的热点。而确切的股神经阻滞技术成为麻醉、镇痛的关键。本研究通过对比在髌骨骨折手术中超声引导联合神经刺激器作股神经阻滞与腰硬联合麻醉的效果及持续股神经阻滞与持续硬膜外镇痛在术后镇痛的应用效果，探讨股神经阻滞定位技术以及其应用于下肢手术麻醉、镇痛的临床前景。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2011 年3 月—2014 年3 月本院收治的髌骨骨折患者62 例，男40 例，女22 例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄19～73 岁，体质量44～80 kg。排除标准：不能正确理解VAS 评分，对酰胺类局麻药、阿片类药过敏史；长期服用镇痛药物；3周内服用单胺氧化酶抑制药物史；有明显心、肺、肝、肾功能不全，类风湿性关节炎，凝血机制障碍，既往腰椎外伤、疾病、手术病史；穿刺点有感染者。随机将其分为股神经阻滞麻醉、镇痛治疗组(32例)和腰硬联合麻醉、持续硬膜外镇痛对照组(30例)。2组患者性别、年龄、体质量及身高、VAS评分等差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

围术期常规监测无创血压(NBP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉及术后镇痛方法。股神经阻滞治疗组：患者取仰卧位，在便携式超声引导下联合神经刺激器置入导管。按照严格的无菌操作，以高频超声探头寻找股神经并确定穿刺部位，1.5%利多卡因皮肤局麻，刺激器设置电流为1 mA,波宽0.3 ms,频率2 Hz，刺激针在超声引导下接近股神经，当引起股四头肌收缩或有提髌动作时减小电流至0.3 mA仍可见股四头肌收缩或提髌时回抽无血，推入5%葡萄糖溶液，见到液体包裹神经后置入导管，置管长度为超出针尖后5 cm。导管置入后连接刺激器，0.5～1.0 mA可引出股四头肌收缩或提髌则固定导管；未引出刺激则直接用超声验证位置，在神经鞘内则保留导管。固定导管后推入0.5%罗哌卡因20 mL，用一个手指在穿刺部位远端按压，提高局麻药向头侧的弥散。术后镇痛经导管药物配方: 0.15%罗哌卡因240 mL, 负荷量15 mL, 背景剂量5 mL/h, PCA5 mL/次，锁定时间30 min。对照组腰硬联合麻醉：使用18 G硬膜外穿刺针, 25 G笔尖式腰麻针，患者取侧卧位，健肢在上屈膝，于L2～3或L3～4行硬膜外穿刺，然后经硬膜外穿刺针置腰麻针，缓慢穿刺硬脊膜和蛛网膜，见脑脊液流出后注入0.5%罗哌卡因注射液2 mL(1%罗哌卡因注射液1 mL+10%葡萄糖注射液1 mL)退出腰麻针向头端置入硬膜外导管3 cm, 妥善固定。术后硬膜外镇痛药物配方: 0.375%罗哌卡因200 mL+地佐辛5 mg+托烷司琼5 mg, 5 mL/h。骨折手术均由骨科关节创伤组成员完成。

1.3　观察指标

① 麻醉观察指标：穿刺失败及阻滞不全比例、患者麻醉前(T1)、麻醉起效后(T2)的平均动脉压、心率; ② 术后镇痛观察指标：术后6、12、24和48 h视觉模拟评分(VAS)，低血压、恶心、呕吐、尿潴留等并发症。

1.4　统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件。计量资料以采用t检验进行分析，计数资料比较采用卡方检验。

P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

对照组穿刺失败1例(改全麻完成手术)及阻滞不全2例(辅助用药完成手术)，治疗组无穿刺失败及阻滞不全病例；2组患者麻醉前平均动脉压、心率无显著差异，麻醉起效后对照组患者平均动脉压低于治疗组(P<0.05)，2组心率无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1　2组麻醉前后平均动脉压比较

与对照组比较，*P<0.05。

2组患者术后6 h疼痛评分无显著差异(P>0.05)，治疗组患者术后12、24及48 h的疼痛评分都明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组术后镇痛VAS评分对比

与对照组比较，*P<0.05。

术后治疗组的低血压、恶心呕吐、尿潴留等不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组术后镇痛不良反应对比

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

髌骨骨折是临床较常见的损伤，老年患者多见，多由直接或间接暴力创伤所致，大多患者需要采用手术治疗。因为髌骨在膝关节活动时的作用至关重要，并且解剖特点突出，除手术复位外，术后需要对患者采取综合护理并且实施功能锻炼，倘若术后得不到良好的康复，会导致多种并发症发生，如膝关节的功能障碍、骨不连以及创伤性关节炎等[1]。术后早期康复护理同功能锻炼相结合对髌骨骨折的治愈起到至关重要的作用[2]。但髌骨骨折术后往往局部肿胀明显，疼痛剧烈，尤以术后1～2 d为甚，影响患者术后早期康复[3]。因此，良好的术中麻醉和术后镇痛成为整个治疗过程的关键环节。除部分特殊病例以外，全身麻醉应用很少，临床大多采用持续硬膜外麻醉、腰麻或腰硬联合麻醉，而术后采用静脉或硬膜外镇痛。但由于部分患者，特别是合并高血压、糖尿病、血管硬化、长期服用抗凝药物的老年患者，硬膜外腔结构变异、椎间隙狭窄，椎管穿刺困难，穿刺失败和引起出血的机会增多，椎管内麻醉对血流动力学的影响也较大，存在其弊端[4]。此外，多项研究[5-7]表明膝部及以下手术硬膜外镇痛效果更确切、术后不良反应发生率也明显低于静脉镇痛，因此硬膜外镇痛应用较广泛，但硬膜外镇痛仍存在术后低血压、恶心、呕吐、特别是尿潴留等不良反应的困扰因素。

基于以上原因，股神经阻滞开始运用于膝部关节及以下手术麻醉和术后镇痛[8-9]。结合本研究结果证明，良好的股神经阻滞麻醉效果佳，术后镇痛好，且操作简便，阻滞范围可控，对全身影响较小，术后低血压、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应发生率低，明显优于腰硬联合麻醉及术后硬膜外镇痛。但是，在大多临床麻醉过程中，股神经阻滞是依据体表解剖定位靠手感进行盲穿注药，受到医者经验与技术的制约，在很大程度上降低了穿刺成功率与镇痛效果。股神经阻滞必须将局麻药液注射到股三角内股神经周围，局麻药液要渗透到神经内部才能达到痛觉阻滞[10]，而超声可以从影像学上看到神经及其周围结构、解剖变异、穿刺针位置和药液扩散[11]。本研究将超声引导与神经刺激器引入，可视化技术与传统穿刺技术相结合，使得股神经穿刺与阻滞非常确切，进而达到最好的麻醉效果与术后镇痛。

综上所述，超声引导联合神经刺激器定位穿刺阻滞股神经技术应用于髌骨骨折等膝部及以下手术，能提供良好的麻醉效果及术后镇痛，该类阻滞特别适用于高龄、有心肺脑血管疾病的患者[12], 相较于椎管内麻醉能更好的满足围术期需求，术后并发症发生率更低，值得临床广泛推广应用。

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收稿日期:2015-04-02

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-100-02

DOI:10.7619/jcmp.201517034