地佐辛复合瑞芬太尼用于甲状腺术麻醉对苏醒质量的影响



·论著·

地佐辛复合瑞芬太尼用于甲状腺术麻醉对苏醒质量的影响

作者单位:200093 上海,上海市杨浦区控江医院麻醉科(姚莺,刘智慧);上海市第一人民医院分院麻醉科(白刚);上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科(罗艳)

姚莺,白刚,刘智慧,罗艳

[摘要]目的探讨地佐辛复合瑞芬太尼用于甲状腺术麻醉对苏醒质量的影响。方法行全麻下甲状腺手术患者65例,随机分为地佐辛+瑞芬太尼组(D组)30例和瑞芬太尼组(R组)35例,R组采用瑞芬太尼+丙泊酚维持麻醉,D组采用地佐辛+瑞芬太尼+丙泊酚维持麻醉,比较两组围拔管期的血流动力学变化、副反应、拔管以后的镇静指标、苏醒质量以及各个时点伤口疼痛程度等指标；在手术后24 h随访患者术中知晓及回忆围拔管期的不良反应。结果与R组相比,D组副反应明显下降,患者在拔管后血流动力学比较稳定,躁动和寒战的发生率显著下降,Ramsay评分为1级的病例数明显降低,在拔管后每个时点的VAS评分均明显降低(P<0.05或P<0.01),而两组的呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间没有显著差异(P>0.05)。结论甲状腺全麻手术围拔管期,瑞芬太尼复合地佐辛与单独使用瑞芬太尼相比,可提供更加平稳的血流动力学环境,减少苏醒阶段疼痛和躁动的发生率,且不会延长患者的苏醒和拔管时间。

[关键词]地佐辛；瑞芬太尼；苏醒；质量；甲状腺；全麻

Effect of dezocine with remifentanil on quality of recovery from anesthesia for thyroid operation

Yao Ying1, Bai Gang2, Liu Zhihui1, Luo Yan31. Department of Anesthesiology, Kongjiang Hospital of Yangpu District, Yangpu, Shanghai, 200093, China; 2 .Department of Anesthesiology, Hospital Affiliated to First People's Hospital of Shanghai City, Yangpu, Shanghai, 200093, China; 3. Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, 200025, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of dezocine with remifentanil on the quality of recovery from anesthesia for thyroid operation.MethodsTotal 65 patients to receive thyroid operation under general anesthesia were randomly divided into dezocine + remifentanil group (group D,n=35) and remifentanil group (group R,n=35). Remifentanil + propofol were administered to the patients in group R to maintain anesthesia, while dezocine + remifentanil + propofol were administered to the patients in group D to maintain anesthesia. The hemodynamic environment and side reaction during extubation, sedation index and awakening quality after extubation, and the wound pain degree at every time point etc. were compared; follow-up was made within 24 hours after the operation to know what the patients knew during the operation and any side reaction during the extubation. ResultsCompared with group R, the side reactions in group D decreased significantly; after extubation, the hemodynamic environment of the patients in group D was more stable, the incidence of restlessness and chills decreased significantly, the number of patients with Ramsay scores at level 1 decreased significantly, and the VAS scores at every time point after the extubation also decreased significantly (P<0.05 orP<0.01), while the breathing recovery time, eye opening time and extubation time in two groups had no significant difference (P>0.05). ConclusionDuring the extubation of thyroid operation under general anesthesia, compared with only use of remifentanil, combined use of remifentanil with dezocine can provide a more stable hemodynamic environment for the patients, reduce incidence of restlessness and pain during the recovery from anesthesia, and will not extend the patients' recovery and extubation time.

[Key words]dezocine; remifentanil; quality of recovery from anesthesia; thyroid; general anesthesia

根据甲状腺自身的特点,患者在全麻手术后表现为切口痛、吞咽痛,在术后麻醉结束时,患者对苏醒质量要求比较高。瑞芬太尼可以满足甲状腺患者对术后早苏醒的要求,在临床上得到非常广泛使用。在手术结束后停止使用瑞芬太尼,其血药浓度变小,造成甲状腺手术后的切口产生剧烈的疼痛,进一步加重患者在苏醒期的各种不良反应。目前地佐辛是最强的麻醉性镇痛药,有显著镇痛效果,但是在甲状腺术后早期苏醒质量方面的研究报道较少。本项目研究瑞芬太尼和地佐辛用于甲状腺全麻手术,比较其术后早期苏醒质量是否比单独使用瑞芬太尼更好。

1资料与方法

1.1病例资料2012年10月~2013年10月在上海杨浦区控江医院收治全麻下甲状腺手术患者65例,年龄20~55岁,体重42~70 kg,均行甲状腺全切除手术,ASA Ⅰ~Ⅱ级,患者均无精神病病史、气管压迫或气管偏移,无心肺肝肾疾病史,无长期使用用阿片或苯二氮卓类药物史。麻醉时间2~3 h,术中出血量<100 ml。在告知患者本研究的全部情况,并签署知情同意书后,按照患者手术的先后顺序编号,采用随机数字表法分为瑞芬太尼组(R组)35例和地佐辛+瑞芬太尼组(D组)30例,两组在年龄、体重、手术时间上比较,无统计学差异。

1.2麻醉方法患者被推入手术室后建立外周静脉通道,监测ECG、SBP、DBP、HR和SpO2。麻醉诱导:两组分别给予瑞芬太尼1.1 μg/kg或地佐辛0.15 mg/kg,复合咪达唑仑0.05 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg(意识消失时使用)、丙泊酚1.5 mg/kg诱导；气管插管后连接呼吸机器通气。在维持麻醉期间,两组都使用TCI泵效应室模式,R组采用瑞芬太尼6 ng/ml+丙泊酚2~3 μg/ml维持麻醉；D组采用地佐辛0.8 ng/ml+瑞芬太尼4 ng/ml+丙泊酚2~3 μg/ml维持麻醉。两组均在手术结束后停用维持麻醉药物。在术后立刻通过BIS麻醉深度检测仪测得患者脑电双频指数在40~60左右。

1.3观察指标记录在T0(麻醉前)、T1(手术完毕)、T2(拔管指征时)、T3(拔管后1 min)、T4(5 min)、T5(10 min)、T6(20 min)7个时间点的SBP、DBP和HR；患者在手术结束后的呼吸恢复、睁眼、指令反应恢复和拔管等时间；围拔管期和药物不良反应；在拔管后30 min使用Ramsay清醒评分法对患者评分,作为镇静指标；在拔管后5 min、30 min、1 h、2 h和24 h,使用疼痛VAS评分评定伤口疼痛程度(0分是无痛,10分是无法忍受的剧痛)。术后24 h随访患者是否有药物不良反应(如恶心、呕吐、头痛、瘙痒等)、术中知晓及围拔管期痛苦回忆。

2结果

2.1围拔管期患者的苏醒程度两组在甲状腺手术后的BIS值无差异(P>0.05),说明在手术结束后,两组的麻醉深度一致:两组的呼吸恢复时间[R组(12±3.3)min,D组(13±4.2)min]、指令恢复时间[R组(17±5.6)min,D组(19±4.6)min]]、睁眼时间[R组(16±3.1)min,D组(18±2.7)min]和拔管时间[R组(19±3.9)min,D组(20±2.8)min]均没有差异(P>0.05),提示地佐辛不会延长患者的苏醒及拔管时间。

2.2围拔管期的不良反应(表1)在拔管后,两组有5例患者的血氧饱和度波动于85%~94%,症状在吸氧后有所缓解。与R组比较,D组躁动和寒战的发生率下降明显(P<0.01)。两组嗜睡的发生率没有差异(P>0.05),均没有发生恶心、呕吐和拔管后舌后坠、呛咳。

2.3拔管后30 min的Ramsay清醒评分比较与R组比较,D组1级的Ramsay的病例数减少明显(P<0.01),两组间2、3级Ramsay的病例数比较没有统计学差异(P>0.05),提示D组在甲状腺手术后镇静程度上明显优于R组。两组均没有4~6级患者。见表2。

表1　两组围拔管期不良反应(例)

注:与R组相比,①P<0.01

表2　在拔管后30 min患者 Ramsay清醒评分(例)

注:与R组相比,①P<0.01

2.4 围拔管期各时点血流动力学指标比较与T0比较,两组患者T2时的SBP(收缩压)、DBP(舒张压)及HR(心率)都有所上升(P<0.05或P<0.01),其中R组的上升幅度比D组更大；与R组比较,D组的HR在T4、T5、T6、T7时都下降明显(P<0.05),说明在围拔管期,与单用瑞芬太尼比较,加用地佐辛可以提供更为稳定和安全的血流动力学环境。见表3。

表3　围拔管期各时点血流动力学指标比较

注:与本组T0比较,①P<0.05,②P<0.01；与同时点R组比较,③P<0.05

2.5两组拔管后的VAS评分比较与 R组比较,D组在拔管后5 min、30 min、1 h的VAS评分均明显降低(P<0.01),拔管后2 h和24 h评分无统计学差异(P>0.05),说明地佐辛在早期一定程度上可降低术后疼痛的发生。见表4。

表4　两组拔管后不同时间VAS疼痛评分比较

注:与同时点R组比较,①P<0.01

2.6药物不良反应术后24 h随访,两组都没有出现血压过低、恶心、呕吐、头痛和焦虑等不良反应,也无术中知晓和围拔管期痛苦回忆。

3讨论

在甲状腺全麻手术后的苏醒期,由于麻醉变浅,引起切口疼痛和其特有的吞咽痛、咳嗽痛、缺氧和二氧化碳蓄积,导致患者在循环系统和呼吸系统产生较为明显的应激反应,如血压升高、心率增快、呛咳和寒战、躁动等。如处理不当,会对患者造成较大的伤害。因此,为了保障患者术后安全及平稳度过围手术期,控制围拔管期的应激反应具有重要意义,是目前临床主要的研究方向[1]。

瑞芬太尼是一种较为新型的μ阿片受体激动剂,血脑平衡的时间比较短,容积分布小,T1/2keo为1~2 min[2],因此起效快。瑞芬太尼可以让甲状腺手术后患者尽快苏醒,但Sun等[3]研究提示,瑞芬太尼存在最大的问题是血药浓度下降比较快,停药后手术切口剧烈的疼痛,是在围拔管期产生应激反应的主要原因之一。

地佐辛是一种作用在脊髓上的新型选择性阿片类κ受体激动剂,有镇痛和镇静的效果,并且能拮抗μ受体,减少μ受体兴奋所产生的抑制呼吸、胃肠蠕动,减少恶心、呕吐和心率减慢等不良作用。因此,地佐辛的镇痛作用比较好,抑制呼吸作用比较低,对胃肠道影响小,恶心、呕吐发生率比较低[4],其对血压、心功能影响小[5-6]。

本研究表明,使用地佐辛联合瑞芬太尼可降低手术后伤口疼痛程度,进一步缓解血压和心率的剧烈波动,同时不延长苏醒及拔管时间。使用Ramsay清醒评分发现,D组患者术后1级病例数明显比R组少,推测这可能与单独使用瑞芬太尼后痛阈降低有关[7]。Hansen等[8]观察瑞芬太尼在腹部手术使用后可产生痛觉高度敏感,出现在术后2 h内。Koppert等[9]研究发现,瑞芬太尼引起的痛阈降低,可能和NMDA(N-甲基-D-门冬氨酸)受体有关。由于地佐辛血浆半衰期长,血浆浓度在术后较长一段时间内仍在镇痛浓度范围,这有利于减少因疼痛引起的躁动和寒战,因此,R组患者的躁动和寒战发生例数明显比D组多；也可能其激动κ受体,进而降低寒战的阈值[10],降低寒战的发生。相对于单独使用瑞芬太尼,地佐辛复合瑞芬太尼围拔管期副反应减轻,能更有效减少甲状腺手术后再次出血的可能性。

综上所述,地佐辛复合瑞芬太尼可以使甲状腺全麻手术后围拔管期的血压与心率更为平稳,苏醒期疼痛和躁动的发生率降低,而且术后苏醒拔管时间没有延长,没有出现明显的药物不良反应,具有临床推广价值。

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(收稿日期:2014-11-06)

文章编号1004-0188(2015)03-0233-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.001

中图分类号R 614.2/653

文献标识码A

基金项目:国家自然科学基金(30901410)