右美托咪定股神经阻滞对TKA术后镇痛的影响

肖　玮，魏智慧，高建华

作者单位:071000 河北 保定，保定市第一中心医院西院手术室(肖　玮)；保定市第二中心医院麻醉科(魏智慧)； 河北省易县医院麻醉科(高建华)

右美托咪定股神经阻滞对TKA术后镇痛的影响

肖玮，魏智慧，高建华

作者单位:071000 河北 保定，保定市第一中心医院西院手术室(肖玮)；保定市第二中心医院麻醉科(魏智慧)； 河北省易县医院麻醉科(高建华)

【摘要】目的观察右美托咪定复合罗哌卡因超前镇痛对全膝关节置换术(TKA)后的镇痛效果。方法62例拟行单侧TKA的手术患者，随机分为观察组和对照组，每组31例。患肢股神经置管成功后，观察组注入0.5%罗哌卡因15~20 ml+盐酸右美托咪定0.75 μg/kg，对照组仅给予0.5%罗哌卡因15~20 ml，然后接0.2%罗哌卡因患者自控镇痛(PCA)泵连续股神经镇痛。观察两组术后镇痛的VAS评分、镇静Ramsay评分以及平均动脉压(MAP)、心率(HR)的变化，术后48 h内有效按压次数和曲马多用量以及不良反应的情况。结果观察组24 h内VAS评分、术后48 h内有效按压次数和曲马多用量均小于对照组(P<0.05)，其他指标两组间无明显差异。结论右美托咪定复合罗哌卡因股神经阻滞超前镇痛，能增加TKA术后股神经阻滞的镇痛效果。

[关键词]右美托咪定；神经阻滞；超前镇痛；股神经；全膝关节置换

术后早期功能锻炼以最大限度地改善假体关节功能，是全膝关节表面置换术(TKA)术后康复的重要环节[1]，但由于术后剧烈疼痛的影响，患者不敢锻炼或锻炼程度不够，影响了关节功能的恢复。患肢连续股神经阻滞镇痛是目前TKA术后最常用的镇痛方式，但由于单纯股神经阻滞不能完全覆盖全膝，镇痛效果有时不太满意[2]。本研究应用右美托咪定复合罗哌卡因股神经阻滞超前镇痛的方法，观察其对TKA术后连续股神经阻滞镇痛的效果，为临床应用提供参考。

1资料与方法

1.1病例资料本研究经医院伦理委员会批准，并征得患者及家属的认可，术前签署麻醉镇痛知情同意书。选择2013年1~12月我院62例拟行单侧TKA的手术患者，其中男13例，女48例，年龄48~70岁。ASA Ⅰ~Ⅲ级。按患者手术先后排序编号，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各31例，两组患者年龄、性别、体重、手术时间差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1　两组一般情况和手术时间比较(n=31)

1.2麻醉与镇痛方法患者入室后即行患肢连续股神经阻滞，使用外周神经丛刺激器(德国贝朗，Stimuplex. HNS12)引导穿刺，当电流≤0.3 mA、目标肌肉仍有颤搐时股神经置管。置管成功后，观察组经股神经置管注入含盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，批号：13070434)0.75 μg/kg的0.5%罗哌卡因15~20 ml，对照组仅给予0.5%罗哌卡因15~20 ml，然后接YX3型电子自控镇痛泵(上海怡新医疗设备有限公司)。镇痛泵背景输注速率5 ml/h，PCA量2 ml/次，锁定时间15 min。维持术后VAS评分≤4分；VAS评分≥5分时，连续自控给药两次不缓解，静脉注射曲马多0.5 mg。全部病例均采用静吸复合麻醉的方法，术毕前30 min静脉注射芬太尼0.1 mg防止爆发性疼痛。

1.3观察项目(1)术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的VAS评分、镇静Ramsay评分(1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡、听从指令，4分为睡眠状态能被唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡、呼之不醒)；(2)术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的MAP、HR；(3)术后48 h内有效按压次数和曲马多用量；(4)不良反应情况：恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留等。

2结果

2.1两组术后VAS评分、Ramsay评分比较 与对照组相比，观察组T1、T2、T3时VAS评分、镇痛泵的有效按压次数、曲马多用量均小于对照组(P<0.05)；两组各时间点Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表3　两组有效按压次数、曲马多用量比较(n=31)

注：与对照组比较,①P<0.05

2.2两组术后MAP和HR比较 两组术后各时间点MAP、HR变化差异均无统计学意义(P>0.05，表4)。

表2　两组术后不同时间VAS评分、Ramsay评分比较(n=31)

注：与同时间对照组比较，①P<0.05

表4　两组患者各时间点的MAP、HR(n=31)

2.3不良反应 全组病例未见呼吸抑制、尿潴留等不良反应；观察组有2例轻度恶心(未吐)，未予处理自行好转。

3讨论

TKA术后患者剧烈疼痛发生率高达60%[3]，疼痛可以使患者发生呼吸抑制和低氧血症，特别是高龄及长期卧床的患者，心血管及肺部并发症发生率增加，疼痛引发的应激反应还能增加下肢血栓形成的风险[4]。充分的镇痛治疗不仅是术后早期主动和被动功能锻炼恢复关节功能的重要环节，也是患者安全度过围术期、减少术后并发症、争取早日康复的关键。常用的术后镇痛方法很多，如口服或注射阿片类止痛药、持续静脉镇痛、持续神经阻滞等。硬膜外镇痛效果较好，但由于TKA术后常规抗凝药物的应用，长时间留置硬膜外管有硬膜外血肿形成、感染的危险；静脉PCA多需要应用阿片类药物，该类手术患者多为老年人，常伴有心血管及其他系统性疾病，对阿片类药物比较敏感，容易出现呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症。股神经阻滞是近年来常用的效果较好的镇痛方法，但因膝关节受股神经、闭孔神经、隐神经和坐骨神经的支配，单纯股神经阻滞难以达到满意的镇痛效果[2]。

超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采用镇痛措施，以防止外周和中枢神经敏感化，达到减少或消除伤害性刺激引起疼痛的目的。与传统的镇痛治疗(疼痛产生后再进行镇痛治疗)比较，超前镇痛效果确切，镇痛药用量少，且镇痛药相关并发症也大大降低[5]。

右美托咪定是一种新型的高效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有镇痛、镇静、抗焦虑及抑制交感神经兴奋性等作用，在临床中主要用于辅助麻醉，能减少麻醉药的用量，降低麻醉和手术引起的交感兴奋效应，提高血流动力学的稳定性[6]。国外有研究表明，右美托咪定与局麻药联用既可以缩短局麻药的起效时间，又能够延长局麻药的作用时间，减少局麻药的用量，改善手术后的镇痛[7]；国内研究认为，右美托咪定具有局麻药样作用，局部用药可明显降低罗哌卡因臂丛神经阻滞的半数有效浓度[8]。梁飞等[9]认为，右美托咪定复合局麻药行臂丛神经阻滞麻醉具有较好的安全性和有效性。

我们将右美托咪定复合局部麻醉药行股神经阻滞超前镇痛，应用于TKA患者的镇痛治疗，观察其对TKA术后低浓度罗哌卡因连续股神经阻滞镇痛效果的影响。结果发现，观察组术后24 h内各观察时间点镇痛的VAS评分小于对照组，术后48 h内镇痛泵的有效按压次数、曲马多用量小于对照组，而镇静程度的Ramsay评分两组差异不显著。说明右美托咪定复合罗哌卡因股神经阻滞超前镇痛能改善TKA术后早期连续股神经阻滞的镇痛效果，使患者保持适度镇静，有利于患者TKA术后早期进行功能锻炼，降低静脉血栓形成等围术期并发症发生的危险。

【参考文献】

[1]吴景明,白波,余楠生，等.人工膝关节置换术后的早期康复[J].现代临床医学生物工程学杂志,2004,10(6):492-493.

[2]南兴东,李水清,贾东林,等.鞘内吗啡联合连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后早期康复镇痛的临床观察[J].中国疼痛医学杂志,2010,16(4):215-217.

[3]Bonica J.The management of pain[M].2ed.Philadephia:Lea & Febiger,1990:461-480.

[4]吕厚山.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的防治[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(3):201-204.

[5]喻其霞,郭文利,陆雅萍,等.曲马多超前镇痛对乳腺癌根治术后疼痛的影响[J].实用医学杂志,2011,27(11):2041-2042.

[6]李民,张利萍,吴新民，等.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志,2007,23(6):466-470.

[7]Axelsson K,Gupta A.Local aneaesthetic adjuvant:neuraxial versus peripheral nerve bluck[J].Curr Opin Anaesthesiol,2009,22(5):649-654.

[8]李露,王小林,周海滨,等.右美托咪定局部用药对罗哌卡因臂丛神经阻滞半数有效浓度的影响[J].中华麻醉学杂志,2013,33(3):328-330．

[9]梁飞,肖晓山,李俊，等.盐酸右美托咪定在臂丛神经阻滞中的作用[J].广东医学,2011,32(17):2273-2275.

(收稿日期:2014-03-03)

文章编号1004-0188(2015)04-0415-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.026

中图分类号R 687.4

文献标识码A