磁共振成像评估房颤患者无症状脑梗死

作者单位:610021 成都，解放军452医院心内科(李青泽，黄　洁，朱惠莉，龚红武，张小瑜，杨　易，杨　帆，周　健);成都中医药大学附属医院心内科(孔令秋)

磁共振成像评估房颤患者无症状脑梗死

作者单位:610021 成都，解放军452医院心内科(李青泽，黄洁，朱惠莉，龚红武，张小瑜，杨易，杨帆，周健);成都中医药大学附属医院心内科(孔令秋)

李青泽，孔令秋，黄洁，朱惠莉，龚红武，张小瑜，杨易，杨帆，周健

[摘要]目的使用磁共振成像(MRI)的方法，研究房颤患者无症状脑梗死(ACI)发生率及其危险因素。方法回顾性分析288例房颤患者和262例窦性心律患者的MRI资料，探讨两组ACI的发生率及其影响因素。结果两组ACI的发生率(37.2% vs.35.9%)无统计学差异(P>0.05)。Logistic回归分析显示：高龄、男性、罹患冠心病、糖尿病和高血压病病史的患者均为ACI的高危人群；高胆固醇血症及颈动脉粥样硬化斑块亦为ACI的高危因素。结论与窦性心律相比，房颤患者的ACI发生率无明显增加；控制危险因素可能是ACI防治的重点所在。

[关键词]磁共振；心房颤动；脑梗死；高危因素

房颤是最常见的室上性心律失常，且有确切证据显示其可导致心源性栓塞的发生。虽有抗凝评分系统，但房颤患者如何平衡栓塞及出血风险仍是临床一项难题[1-3]。无症状脑梗死(asymptomatic cerebral infarction, ACI)在成人磁共振成像中是较为常见的影像学表现，目前对于其发病机制及其对患者预后的影响，仍缺乏系统的认识。本研究拟探讨房颤患者的ACI发病率及具体影响机制，以期为临床制定相应治疗方案提供参考。

1资料与方法

1.1病例资料回顾性分析2012年4月~2013年12月在我院及成都中医药大学附属医院磁共振中心行头颅MRI患者的影像学资料，根据患者心脏节律分为房颤组和非房颤组。其中房颤组288例，男性175例，女性113例，年龄(63.1±7.5)岁；非房颤组262例，男性146例，女性116例，年龄(59.4±9.2)岁。

患者入院后进行超声心动图、颈部血管超声及血生化检查，询问患者是否有冠心病、高血压、糖尿病史，检测血胆固醇、左室射血分数水平，观察有无颈动脉粥样硬化斑块形成。

1.2MRI检查患者入院后即安排头颅磁共振检查，采用Gyroscan Intera 1.5T超导磁共振成像仪(Philips，新西兰)及其正交头部线圈。扫描序列包括快速自旋回波(TSE)序列：TR3500 ms，TE100 ms；SE序列T1WI：TR500 ms，TE15 ms；怀疑有ACI者，加扫液体衰减反转恢复(FLAIR)序列及弥散加权成像(DWI)证实。图像扫描范围自枕骨大孔至颅顶，层厚5.0 mm，间隔1.0 mm，扫描阵矩阵128×128，重建矩阵256×256。所有检查结果由1位心内科和放射科主治医师共同阅片分析。

1.3ACI诊断标准ACI的诊断以患者MRI所见结合临床表现共同作出。其诊断标准为：MRI图像中，T1WI为低信号，T2WI为高信号，病灶直径>3 mm，且患者无缺血性脑卒中的临床症状，神经系统无相应的定位体征[4-5]。既往曾确诊有症状的缺血性脑卒中者，无论是否残留有肢体活动障碍或神经系统体征，均排除在外。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验；ACI发生相关因素检验采用非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床资料及ACI发病率对比两组的性别、年龄、实验室及物理检查结果等各项资料之间相互匹配，差异无统计学意义(表1)；房颤组患者ACI的发生率为37.2%，与非房颤组(35.9%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　两组临床资料及ACI发病率比较

表2　ACI危险因素的Logistic回归分析结果

注：肥胖定义为体重指数BMI≥25 kg/m2

2.2ACI危险因素的Logistic回归分析对可能影响ACI的8个因素进行赋值(表2)，以减少选择偏倚和信息偏倚。以所有患者的ACI为因变量，表1的8个因素为变量，进行Logistic回归分析。结果发现，高龄(年龄≥65岁)、男性以及有冠心病、糖尿病和高血压病病史的患者均为ACI的高危人群；同时发现，高胆固醇血症及超声所见的颈动脉粥样硬化斑块均为ACI的高危因素；肥胖及左心室射血分数的下降(<55%)与ACI的发生无统计学相关性(OR值=1)。

3讨论

房颤是公认的脑卒中危险因素，然而ACI的发生是否与房颤患者心房内微血栓脱落有直接关系，尚存在很大争议[6]。Leung等[7]通过对54例持续性房颤(慢性房颤)患者的观察发现，其ACI发生率(13%)高于对照组(4%)。然而其样本量较小，且ACI的诊断采用的是敏感性较低的CT扫描，故而限制了其结果可靠性。Sakamoto等[8]对接受了房颤射频消融的患者进行了MRI随访，结果发现左房自发显影及手术持续时间是术后ACI的主要危险因素。然而，即便其对各种可能的危险因素进行了多元回归分析，由于MRI检查仅在术后进行，缺乏术前空白对照，无法确定患者ACI是否系术后新发，因此，亦无法确定房颤与ACI之间的相关性以及对ACI的具体影响程度。

新近有研究对年龄55~70岁的患者行磁共振筛查发现[9]，ACI发病率约为11%，而其中≥65岁者的发病率约为33%。而本研究结果显示，房颤组ACI的发生率与非房颤组无统计学差异(P>0.05)。此结果与文献报道不一致，考虑与本组病例资料中，高龄患者较多，且研究使用的影像学检查手段不同有关。但整体来看，ACI有随年龄增大而呈现逐步增加的趋势。通过Logistic回归分析显示，患者高龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症均为ACI高危因素。既往有研究显示，颈动脉斑块是心脑血管疾病的重要危险因素。本研究中ACI患者的颈动脉内膜斑块发生率均高于无ACI者，提示ACI可能与其他动脉粥样硬化疾病拥有相类似的病理生理过程，亦或ACI本身便是动脉粥样硬化累及微小血管的特殊类型。

与其他临床性脑血管意外相比，ACI之所以“症状性静止”，可能与其大小和发生部位有密切关系[10]。ACI最常发生于患者额叶、颞叶、顶叶及双侧基底节区等不司运动及感觉的非功能部位；其梗死区直径在3 mm~1.2 cm，与引起卒中症状的脑梗死相比，相对较小[11]。根据临床上房颤抗凝评分系统，只要患者存在有卒中病史，即为再发卒中的高危人群，应接受系统抗凝治疗。但我们认为，ACI主要与患者高血压病、血脂代谢、血糖代谢异常有一定相关性，但能否在今后作为房颤患者积极抗凝的参考指标，还需更为深入的研究。

本研究在设计和执行方面，还存在一定局限性：(1)选择偏移：纳入本研究的患者均年龄较大，缺少年轻人群作为对照；(2)样本量偏少，未能对更大的人群进行评估，故而缺乏广泛代表性；(3)本研究系回顾性研究，缺乏随机对照设计，其可靠性仍需要进一步验证。

综上认为，ACI是一种相对常见的影像学改变，其发生与房颤无直接相关性。作为患者脑部微循环障碍的一种表现，虽然其不能作为房颤抗凝的直接参考指标，但仍提示临床应加强血压、血糖、血脂等指标的监控，以防止疾病进展或恶化。

【参考文献】

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〔3〕夏云龙,杨延宗,丛涛,等.心房颤动导管消融术前多层螺旋CT对比食管超声检测心房血栓的应用价值探讨[J].中华心律失常学杂志,2006,10:333-337.

〔4〕Verma A, Debruyne P, Nardi S,et al.Evaluation and reduction of asymptomatic cerebral embolism in ablation of atrial fibrillation, but high prevalence of chronic silent infarction: results of the evaluation of reduction of asymptomatic cerebral embolism trial[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2013,6:835-842.

〔5〕Raffaele R, Vecchio I, Nicoletti G,et al.Chronic atrial fibrillation and asymptomatic cerebral infarction in elderly patients[J].Arch Gerontol Geriatr Suppl,2002,8:313-317.

〔6〕孔令秋,尚艳文,唐红，等.经食管实时三维超声心动图观测心房颤动患者肺静脉开口形态[J].中华心律失常学杂志,2013,17(5):342-345.

〔7〕Leung DY, Tham CC, Li FC,et al.Silent cerebral infarct and visual field progression in newly diagnosed normal-tension glaucoma: a cohort study[J]. Ophthalmology, 2009, 116: 1250-1256.

〔8〕Sakamoto T, Kumagai K, Nishiuchi S, et al.Predictors of asymptomatic cerebral infarction associated with radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation using an irrigated-tip catheter[J].Europace,2013,15:332-338.

〔9〕Russo C, Jin Z, Homma S,et al.Subclinical left ventricular dysfunction and silent cerebrovascular disease: the Cardiovascular Abnormalities and Brain Lesions (CABL) study[J].Circulation,2013,128:1105-1111.

〔10〕Thong JY, Hilal S, Wang Y, et al.Association of silent lacunar infarct with brain atrophy and cognitive impairment[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2013,84:1219-1225.

〔11〕Ueda Y, Kanazawa S, Ohira A,et al.Retinal vascular obstruction and asymptomatic cerebral infarction[J].Jpn J Ophthalmol,2002,46:209-214.

Assessment of asymptomatic cerebral infarction in patients with atrial fibrillation by magnetic resonance imaging

Li Qingze1, Kong Lingqiu2, Huang Jie1, Zhu Huili1, Gong Hongwu1, Zhang Xiaoyu1, Yang Yi1, Yang Fan1, Zhou Jian1

1. Department of Cardiovascular Internal Medicine, Hospital 452 of PLA, Chengdu, Sichuan, 610021, China; 2. Department of Cardiovascular Internal Medicine, Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu, Sichuan, 610000, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the incidence and risk factors of asymptomatic cerebral infarction (ACI) in patients with atrial fibrillation (AF) by means of magnetic resonance imaging (MRI). Methods A retrospective analysis on the MRI data about 288 patients with AF and 262 patients with sinus rhythm (SR) was made, and the incidence and risk factors of ACI in two groups were explored. ResultsThere was no significant difference between the incidences of ACI in the two groups (37.2% vs.35.9%;P> 0.05). Logistics regression analysis showed that the aged males and those having a history of coronary heart disease, diabetes or hypertension were high risk population of ACI, and hypercholesterolemia and atherosclerotic plaque were also risk factors for ACI. Conclusion Compared with the patients with SR, the incidence of ACI of the patients with AF does not significantly increased; control over the risk factors may be the key for prevention and treatment of ACI.

[Key words]magnetic resonance imaging; atrial fibrillation; cerebral infarction; risk factors

(收稿日期:2014-09-22)

文章编号1004-0188(2015)04-0363-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.006

中图分类号R 541.75

文献标识码A

通讯作者:周健，E-mail：zhoujjan@tom.com