自固定网片与聚丙烯平片用于成人TAPP的效果比较研究

作者单位:610072 成都，四川省中医院普通外科

冯　阳，李广阔，李　力，冯　犁

自固定网片与聚丙烯平片用于成人TAPP的效果比较研究

作者单位:610072 成都，四川省中医院普通外科

冯阳，李广阔，李力，冯犁

[摘要]目的比较自固定网片和聚丙烯平片在经腹腹腔镜疝修补术(TAPP)中的安全性和有效性，探讨自固定网片的临床应用价值。方法将2013年1~7月我院收治的83例成人单侧腹股沟疝行TAPP术患者随机分为自固定网片组(A组，43例)和聚丙烯平片组(B组，40例)。比较两组手术时间、术后住院时间、术后第3 d疼痛分数(VAS)、2 w内恢复正常非限制性活动人数、住院期间的医疗费用、异物不适感、慢性疼痛发生率和复发率，两组随访6~12个月。结果在手术时间、术后3 d VAS、术后2 w恢复正常非限制性活动人数、异物感、慢性疼痛发生率上比较，A组均优于B组(P<0.05)，而住院费用两组相当。结论在TAPP中使用柯惠自固定网片治疗成人腹股沟疝安全有效，患者获益较大，值得推广。

[关键词]腹腔镜；疝修补术；自固定网片；腹股沟疝；成人

随着腹腔镜手术的发展，从1990年Ger等[1]提出腹腔镜疝修补的概念以来，各种腹腔镜腹股沟疝修补术相继产生，得到临床医生认可有3种手术方式：腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)、经腹腹腔镜腹膜前补片植入术(TAPP)和完全腹膜外腔镜疝修补术(TEP)。国内和国外大样本随机对照和回顾性分析发现，TAPP更适合单发[2]和复发人群[3]。而柯惠自固定网片(Parietex ProGrip self-gripping mesh)的出现，则更进一步地促进了TAPP的发展。本研究对2013年1~7月我院收治的83例成人单侧腹股沟疝患者，分别实施以柯惠自固定网片和聚丙烯平片为修补材料的TAPP术，对比观察自固定网片治疗成人腹股沟疝是否安全有效、简便易行，并值得在临床推广。

1 资料与方法

1.1病例资料按前瞻性随机对照的原则，按照患者入院顺序编号，采用随机数字表法将患者分为两组，即使用柯惠自固定网片的TAPP组43例(A组)和聚丙烯平片的TAPP组40例(B组)，两组在性别比、年龄、疝类型上差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，疝分型根据中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组2003年8月修订稿中的分型法[4]。

1.2手术方法A组：全麻，留置导尿，臀部垫高头低脚高位。脐下缘10 mm切口，建立CO2气腹(13 mmHg)，置入10 mm的穿刺套管及观察镜；腔镜引导下分别于左右侧腹脐与髂前上棘连线中点置入10 mm的穿刺套管。手术简要过程：腔镜探查腹腔找到疝囊口；单极电凝沿疝囊颈口环形切开腹膜，识别腹壁下动脉、精索、内环口、危险三角及疼痛三角等关键区域。如为直疝，将疝囊分离后可直接内翻入腹；如为斜疝，需将疝囊与精索分离，疝囊较小时可剥离整个疝囊，疝囊较大且降入阴囊不易完全剥离者，于内环位置切断疝囊，并将周围腹膜、精索充分分离至输精管与精索组织分叉的部位(女性则离断子宫圆韧带)。将自固定网片[美国柯惠公司，批准文号：国食药监械(进)字2012第3463021号；规格：12 cm×8 cm]经卷曲置入腹膜前间隙，充分展平，内侧达Retzius间隙(耻骨膀胱间隙)，外侧达Bogros间隙(耻骨膀胱间隙在外侧的延续)和髂窝间隙，术中腹壁化精索，并且使精索从自固定网片中央预制孔穿入内环，最终网片覆盖整个肌耻骨孔[5]，网片自带的密集细小粘扣可使自身很好粘连于腹膜前间隙。最后用可吸收线连续缝合关闭腹膜，结束手术。

B组：植入补片前操作与A组相同；待将疝囊游离后，将聚丙烯平片[美国柯惠公司，国食药监械(进)字2012第3464127号；规格15 cm×15 cm]裁剪合适，卷曲植入，展平覆盖肌耻骨孔，首先内侧用1~2颗螺旋钉将补片内侧钉合于耻骨梳韧带(Cooper韧带)上，然后继续用螺旋钉将补片上下外侧等全面固定于腹膜前间隙。操作过程中注意不要伤及腹壁下血管、髂腹下神经，注意避开“危险三角”、“疼痛三角”、“死亡冠”等重要解剖结构，全过程共计约使用8~12枚钛钉。植入补片后操作与A组相同。

1.3观察指标观察记录两组的手术时间、术后第3 d疼痛分数(VAS)、术后住院时间、2 w内恢复正常非限制性活动(不携带支撑物，能满足日常生活的轻体力活动)人数、并发症发生率、异物不适感(网片造成的胀满不适感)、慢性疼痛[采用数字测评方法(NSR)评估,0为无痛，10为能想象的最痛]发生率、住院期间的医疗费用和复发率。

1.4统计学方法数据处理采用SPSS统计软件(version15.0)，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表1　两组基本情况比较

表2　两组术后评价指标比较

注：与B组比较，①P<0.05

表3　两组复发率、异物感、慢性疼痛(NSR评分)比较[n(%)]

注：与B组比较，①P<0.05

2结果

两组均于术后12 h开始进半流质，24 h恢复正常饮食。与B组比较，A组手术用时较短，术后3 d VAS和住院时间较低，2 w内恢复正常非限制性活人数更多(均P<0.05)，而两组住院费用无显著差异(P>0.05)。见表2。

所有患者术后随访6~12个月，B组复发3例，A组无复发。A组在腹股沟区域异物感，轻、中、重度慢性疼痛发生病例数少于B组，两组慢性疼痛总人数上差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3讨论

柯惠公司生产的自固定网片是近年新出现的轻量型、部分可吸收的免缝合补片。该补片分为两层，上层为轻质聚丙烯层，下层为细小聚乳酸粘扣层。粘扣层可与组织紧密粘连而不易滑脱，免去缝合和钉合固定。并且聚乳酸粘扣层可在15个月后被完全吸收，可使补片重量明显减轻，达到轻量化目的。该网片一经问世便被广泛应用于开放无张力疝修补术和腔镜疝修补术。Yilmaz 等[6]通过多中心的随机对照研究发现，在Lichtenstein手术中，使用柯惠自固定网片相比聚丙烯平片有同样低的复发率，但前者却有更小的慢性疼痛发生率，且恢复日常活动时间更早。Birk 等[7]通过对900多例腔镜下使用自固定网片的病例做回顾性分析，发现仅有1.9%的复发率，NSR测定轻~中度慢性疼痛率为3.6%，患者满意度高达94.9%，从而认为在TAPP术中使用自固定网片，对于患者是安全、有效、经济实惠的，尤其适合老年患者。而Cambal 等[8]则在自己所在疝治疗中心，通过随机对照试验发现，在TAPP中使用自固定网片相比使用生物胶固定其他聚丙烯平片，手术操作更简单，手术时间更短，值得在临床推广，可作为TAPP的推荐修补材料。

而本试验中，A组虽然未使用钛钉，节约了部分费用，但住院费仍与B组相当，究其原因，是目前柯惠自固定系列网片上市价格还高于普通聚丙烯平片。A组手术操作时间、术后第3 d VAS评分、住院时间明显小于B组(P<0.05)，2 w内恢复正常非限制性活动人数较B组多(P<0.05)，提示A组住院费用虽然与B组相当，但术后住院时间短、恢复工作早，从卫生经济学角度评价，可获得更好的经济和社会效益。因简化了手术操作步骤，有一定腹腔镜操作基础的医生，经过一段时间练习，通过使用常规腹腔镜手术器械就能完成该术式，故特别适合在基层医院开展。

将柯惠自固定网片使用在TAPP中是一种较实用的改进。本临床观察随访6~12个月，发现A组慢性疼痛4例，无重度疼痛，异物不适感2例，无一例复发；B组则有15例明确的慢性疼痛，其中重度疼痛2例，9例有异物不适感，有3例复发。分析原因：B组使用聚丙烯平片固定，一般需要钉合8~12枚钛钉。钛钉有松脱移位的可能，可造成网片移位、卷曲、皱缩，导致异物感和慢性疼痛，并增加疝复发的几率；钛钉本身压迫侵犯血管、神经，造成受累区域缺血和慢性炎症，尤其是当钛钉钉合于耻骨结节骨膜上(该骨膜上富含神经纤维，敏感性强)会增加慢性疼痛发生率，此是B组轻~中度慢性疼痛达13例的原因。B组2例复发者(另1例到外院再手术，复发原因不明)，数字摄片发现部分钛钉移位，导致网片脱离原来覆盖的缺损区域，使网片拖拽、牵拉组织，造成患者重度慢性疼痛，并致使疝复发。A组免去钛钉钉合，术中将网片充分展平，自带的密集细小聚乳酸粘扣可将网片自身很好粘连于腹膜外前间隙，坚实牢靠，故随访未见复发。因未使用钛钉，加之本身为可部分吸收的轻质网片，这是慢性疼痛和异物感均明显少于B组的原因。

TAPP术已被推荐用于老年患者[9]，本观察对象绝大多数是中老年患者，观察结果表明，使用自固定网片的TAPP术具有补片固定妥善、创伤小、手术时间短、术后恢复快、并发症少、操作简便等优点，则对老年患者更加适宜。并且对设备要求不高、易学习掌握等优点，值得各级医院临床推广普及。

【参考文献】

[1]Ger R, Duvivier R, et al. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac[J]. Am J Surg, 1990, 159(4): 370-373.

[2]Gass M, Banz VM, Rosella L, et al. TAPP or TEP? Population-based analysis of prospective data on 4552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair[J]. World J Surg, 2012, 36(12): 2782-2786. doi: 10. 1007/s00268-012-1760-4.

[3]陈鑫，李健文，张云，等.发性腹股沟疝微创治疗的术式选择[J].中华外科杂志, 2013,51(9): 792-795.

[4]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝、手术治疗方案(2003年修订稿)[J].中华普外科杂志, 2004, 19(2):126.

[5]李健文,解铁声.腹外疝的微创化治疗和合理选择[J].中国微创外科杂志, 2007, 7(12): 1127-1131.

[6]Yilmaz A, Yener O, Kaynak B, et al. Self-gripping CovidienTMProGripTMmesh versus polypropylene mesh in open inguinal hernia repair: multicenter short term results[J]. Prague Med Rep,2013,114(4): 231-238.

[7]Birk D, Pardo CG. Self-gripping Parietene and Parietex Progrip mesh laparoscopic hernia repair: have we found the ideal implant[J]? Surg Technol Int,2012, 22: 93-100.

[8]Cambal M, Zonca P, Hrbaty B. Comparison of self-gripping mesh with mesh fixation with fibrin-glue in laparoscopic hernia repair (TAPP)[J]. Bratisl Lek Listy, 2012, 113(2): 103-107.

[9]Ferrarese AM, Enrico S, Solej M, et al. Transabdominal pre-peritoneal mesh in inguinal herniarepair in elderly: end point of our experience[J]. BMC Surg,2013, 13(Suppl 2): S24. doi: 10. 1186/1471-2482-13-S2-S24. Epub 2013 Oct 8.

Comparative study on effect of self-gripping mesh and polypropylene flat sheet for adult TAPP

Feng Yang, Li Guangkuo, Li Li, Feng LiDepartment of General Surgery, Traditional Chinese Medicine Hospital of Sichuan Province, Chengdu, Sichuan, 610072, China

[Abstract]ObjectiveTo compare the safety and efficacy of self-gripping mesh and polypropylene flat in trans-abdominal pro-peritoneal repair (TAPP) and explore the clinical curative effect of self-gripping mesh. Methods 83 adult patients with unilateral inguinal hernia to receive TAPP operation were randomly divided into self-gripping mesh group (group A,n=43) and polypropylene flat sheet group (group B,n=40). The operation time, postoperative hospitalization time, postoperative third-day pain scores (VAS), numbers of patients recovering to normal and non-limited activities within two weeks, medical expenses during the hospitalization, body discomfort due to foreign article, and chronic pain incidence and recurrence rate were compared between the two groups. The patients in both groups were followed up for 6-12 months. ResultsIn terms of the operation time, postoperative three-day VAS scores, the numbers of patients recovering to normal and non-limited activities within two weeks, body discomfort due to foreign article, and chronic pain incidence, group A was better than group B (P<0.05), and the hospitalization expenses in two groups were equivalent. Conclusion Parietex ProGrip self-gripping mesh applied to adult patients with inguinal hernia is safe and effective, and it is beneficial to the patients, so it is worthy of promotion.

[Key words]laparoscopy; hernia repair; self-gripping mesh; inguinal hernia; adult

(收稿日期:2014-12-29)

文章编号1004-0188(2015)04-0399-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.019

中图分类号R 656.21

文献标识码A