MRI对伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤的疗效评估

作者单位:610017 成都,成都市第二人民医院影像科(邓珍萍,梁　娜,陈君辉)；解放军117医院伽玛刀中心(黄润生)



MRI对伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤的疗效评估

作者单位:610017 成都,成都市第二人民医院影像科(邓珍萍,梁娜,陈君辉)；解放军117医院伽玛刀中心(黄润生)

邓珍萍,梁娜,黄润生,陈君辉

[摘要]目的总结海绵窦海绵状血管瘤的MRI特点和伽玛刀的治疗经验,通过MRI随访评估伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤的疗效。方法收集9例经伽玛刀治疗的海绵窦海绵状血管瘤的MRI资料,对其治疗前后的MRI影像学征象进行对照分析。结果9例随访18~42个月,平均26个月。最近的MRI图像显示肿瘤缩小>90%的1例,缩小≥50%的7例,缩小>30%的1例。结论海绵窦海绵状血管瘤的MRI影像表现有较强特征性。伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤在随访期内的效果良好,可考虑作为该肿瘤的主要治疗方法。

[关键词]海绵窦海绵状血管瘤；磁共振成像；伽玛刀；疗效；评估

海绵窦海绵状血管瘤(cavernous sinus hemangiomas,CSHs)是一种少见的脑外血管肿瘤。由于术前诊断较困难、术中易发生出血及海绵窦区复杂的神经血管结构,对它的诊治一直是神经外科的难题[1]。近年来随着MRI诊断技术的进步及伽玛刀治疗的应用,使得CSHs的诊断正确性明显提高,CSHs的疗效更好。本研究对解放军117医院伽玛刀中心2009年1月~2013年1月采用伽玛刀治疗的9例CSHs患者的MRI影像资料进行回顾性分析总结,以期提高CSHs的MRI诊断水平,并通过MRI随访评估伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤的疗效,总结伽玛刀的治疗经验,改进较大肿瘤的伽玛刀治疗方法,现报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料本组9例中,男2例,女7例。年龄32~58岁,平均43.5岁。主要症状为头痛、复视、面部麻木、眼睑下垂等。9例中经活检证实2例；经开颅不全切除、残瘤行伽玛刀治疗3例；基于MRI检查结果诊断4例。

1.2MRI扫描方法及肿瘤的MRI影像特点采用美国GE公司1.5T超导磁共振成像仪,头部线圈,全部患者均行常规T1WI、T2WI、T1WI增强扫描及FLAIR成像,包括轴位、矢状位及冠状位扫描。扫描参数：T2WI为快速自旋回波FSE序列(TR 4200 ms,TE 99 ms),T1WI为自旋回波SE序列(TR 419 ms,TE 11 ms),FLAIR(TR 8500 ms,TE 108 ms,TI 2500 ms),层厚5 mm,层间距0.5 mm,矩阵为256×256,FOV=250。增强扫描使用对比剂钆喷酸葡胺,按0.1 mmol/kg经肘静脉团注。9例中,6例肿瘤位于右侧海绵窦,3例位于左侧。肿瘤边缘清楚,瘤周无水肿。T1WI像肿瘤为椭圆形、哑铃形、葫芦形均匀低信号或等信号,FLAIR及T2WI像为均匀高信号,尤其T2WI像肿瘤的信号强度极高,接近脑脊液的信号。采用MRI同层动态增强扫描技术后,早期强化时先强化肿瘤周边,延迟期肿瘤中心逐渐充填、肿瘤呈明显均匀强化。9例肿瘤直径范围2.6~4.7 cm,平均3.6 cm。

1.3伽玛刀治疗方法及照射剂量局麻下安装Leksell立体定向框架,行增强MRI轴位及冠状位扫描获得病灶的定位影像,采用三维TPS软件作治疗计划设计；应用MASEP-SRRS型头颅伽玛治疗系统行照射治疗；9例中7例较大肿瘤(最大直径≥4 cm)采用剂量分割法分两次伽玛刀治疗,2例较小肿瘤(最大直径<4 cm)采用单次伽玛刀治疗。7例较大肿瘤,第一次治疗的中心剂量16~20 Gy(平均18 Gy),周边剂量为8~10 Gy(平均9 Gy),等剂量曲线50%；第二次治疗的中心剂量16~18 Gy(平均17 Gy),周边剂量为8~9 Gy(平均8.5 Gy),等剂量曲线50%。2例较小肿瘤采用单次伽玛刀治疗的中心剂量为18~28 Gy(平均24.8 Gy),周边剂量为9~14 Gy(平均12.2 Gy),等剂量曲线50%。

1.4随访所有患者均获得随访,术后每6个月复查1次MRI,本组9例随访时间为18~42个月,平均26个月。

2结果

2.1临床症状随访结果9例治疗后头痛、复视、面部麻木等症状均明显缓解,其中1例眼睑下垂症状无明显改善。9例治疗后均未出现额外的脑神经损伤。

2.2MRI影像随访结果9例随访18~42个月,平均26个月。7例较大肿瘤采用剂量分割法分两次治疗者,第一次治疗6个月后复查,7例肿瘤均缩小≥30%；第二次治疗后6~42个月后复查,6例肿瘤缩小≥50%,1例26个月复查肿瘤缩小>90%(图1-4)。2例较小肿瘤采用单次伽玛刀治疗者,12~18个月后复查,1例肿瘤缩小>50%,1例肿瘤缩小>30%。本组9例治疗后随访18~42个月,末次随访MRI图像显示：1例肿瘤缩小>90%,7例缩小≥50%,1例缩小>30%,总有效率100%。治疗后的肿瘤强化变化均不明显。

图1　右侧CSHs的轴位T2WI像

肿瘤如“葫芦状”,鞍内部分小,海绵窦外侧部分大而圆。肿瘤信号极高与脑脊液相似

图2　右侧CSHs的增强轴位T1WI像

图3　治疗后增强轴位T1WI像(一)

图4　治疗后增强轴位T1WI像(二)

第1次伽玛刀治疗后26个月、第2次伽玛刀治疗后20个月,肿瘤缩小>90%

3讨论

CSHs是一种特殊类型的海绵状血管瘤,占颅内海绵状血管瘤的0.4%~2.0%[2]。此病多发于女性,发病隐蔽,临床表现缺乏特征性,术前误诊率高[3],来就诊时肿瘤常常较大或巨大。

由于海绵窦内复杂的神经血管结构,活检或手术时易导致其间的血管神经损伤及大出血,因此,CSHs的正确诊断主要依赖MRI检查。颅内肿瘤的准确定性对于治疗方案的选择尤为关键。复习本组病例我们发现,CSHs具有特征的MRI表现。CSHs平扫T1WI肿瘤为椭圆形、哑铃形、葫芦形均匀低信号或等信号,FLAIR及T2WI为均匀高信号,周围无脑水肿；尤其T2WI肿瘤的信号强度极高、接近脑脊液的信号,这被认为是CSHs MRI平扫较特异性的表现。采用同层动态增强MRI扫描技术后,动态增强上肿瘤呈现进行性强化的特点,从不均匀逐渐变为均匀,从周边逐渐向中心发展,无脑膜尾征,此典型强化特点常作为与其他颅内肿瘤的重要鉴别点,可明显提高CSHs的正确诊断率。本组9例CSHs的术前诊断均采用了MRI同层动态增强MRI扫描技术,使得CSHs的正确诊断率明显提高。手术切除是CSHs传统的治疗方法,但手术常引起难以控制的大出血,以及相邻脑神经损伤,全切率仅有30%~40%[4-5]。CSHs对放疗敏感,放疗后肿瘤缩小或不增大。Iwai等[6]于1999年首次报道了接受立体定向放射外科治疗的CSHs病例等,肿瘤缩小明显,疗效满意。Chou等[7]报道伽玛刀治疗的7例CSHs随访结果,6个月后肿瘤平均缩小72%；Yamamoto等[8]总结了伽玛刀治疗的30例CSHs随访结果,18例明显缩小,11例缩小,1例保持原有大小。王恩敏等[9]报告伽玛刀治疗的14例CSHs,结果显示伽玛刀照射能够闭塞CSHs内的薄壁血管和血窦,达到缩小肿瘤的作用,在神经功能保护方面,伽玛刀治疗后,随着肿瘤的缩小,受损的神经功能得到改善。这些结果均表明CSHs对伽玛刀治疗非常敏感。

伽玛刀治疗既要考虑肿瘤的治疗效果,又要考虑放射剂量对正常脑组织和重要神经结构的损伤。对于肿瘤直径大于4 cm的病变,采用伽玛刀剂量分割法治疗,第一次予以7.5~9 Gy低剂量治疗,6个月再次予以同等剂量治疗,视神经、视交叉的受照剂量控制在8 Gy以下,可避免以往体积分割法对部分瘤体及海绵窦区重要神经结构重复照射的缺点,减少正常神经的损害,使CSHs的伽玛刀治疗方案更趋于完善。本组9例中7例肿瘤直径大于4 cm的CSHs采用剂量分割法分两次治疗,病灶退缩明显、无脑水肿发生,症状明显改善,表明伽玛刀治疗直径大于4 cm的CSHs亦具有较大的优势,改进了较大肿瘤的伽玛刀治疗方法。

此外,伽玛刀治疗还可对海绵窦区的肿瘤定性起到重要的辅助鉴别诊断作用。本组中4例缺乏组织学依据,依据典型的MRI图像表现诊断为CSHs,采用伽玛刀治疗后6个月肿瘤明显缩小,显示肿瘤对放射线敏感；可与对放射线敏感性较差的其他肿瘤,如脑膜瘤、神经鞘瘤等鉴别,从而印证CSHs的MRI诊断结果。

总之,CSHs对放射线敏感,采用伽玛刀治疗可在短时间内对肿瘤进行高剂量照射,迅速使肿瘤缩小,改善临床症状。其次伽玛刀治疗时,高剂量射线主要位于可见的肿瘤部位,周围正常结构接受剂量较普通放疗少,损伤亦小。本组9例治疗的总有效率100%,表明其近期疗效显著。伽玛刀治疗CSHs避免了手术切除的相关并发症,效果良好,可考虑作为该肿瘤的主要治疗手段。

【参考文献】

[1]刘伟国,叶红星,沈宏,等.海绵窦海绵状血管瘤的诊断和显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2005,21(6):354-356.

[2]李立新,胡卫星,傅震,等.手术治疗海绵窦海绵状血管瘤的临床体会[J].中华神经外科杂志,2006,22(9):544-546.

[3]杨纪周,张斯佳,陈勇,海绵窦海绵状血管瘤的CT、MRI诊断和鉴别诊断[J].中国CT和MRI杂志,2008,6(5):46-49.

[4]Zhou LF,Mao Y,Chen L.Diagnosis and surgical treatment of cave-mous sinus hemangiomas:an experience of 20 cases[J].Surg Neurol,2003,60(1):31-37。

[5]Fraser JF,Mass AY,Betrown S,et al.Transnasal endoscopic resection of a cavernous sinus hemangiomas:technical note and review of the literature[J].Skull Base,2008,18(5):309-315.

[6]Iwai Y,Yamanaka K,Nakajima H,et al.Stereotactic radiosurgery for cavernous sinus cavernous hemangeioma.Case report[J].Neurol Med Chir(Tokyo),1999,39:288-290.

[7]Chou CW,Wu HM,Huang CI,et al.Gamma knife surgery for caver-nous hemangeiomas in the cavernous sinus[J].Neurosurgery,2010,67:611-616.

[8]Yamamoto M,Kida Y,Fukuoka S,et al.Gamma knife radiosurgery for hemangiomas of the cavernous sinus:a seven-institute study in Janpan[J].J Neurosurg,2010,112:772-779.

[9]王恩敏,潘力,王滨江,等.海绵窦海绵状血管瘤的MRI表现及伽玛刀治疗[J].中华神经外科杂志,2006,22(5):267-270.

Evaluation of curative effect of Gamma knife on cavernous sinus hemangioma through postoperative MRI follow-up

Deng Zhenping1,Liang Na1,Huang Runsheng2,Chen Junhui11.Department of Medical Imaging,Second People's Hospital of Chengdu City,Chengdu,Sichuan,610017,China;2.Gamma Knife Center,Hospital 117 of PLA,Hangzhou,Zhejiang,310013,China

[Abstract]ObjectiveTo summarize the MRI features and experience in Gamma knife treatment of cavernous sinus hemangioma and evaluate the curative effect through postoperative MRI follow-up.MethodsThe MRI data on nine patients receiving gamma knife treatment of cavernous sinus hemangioma were collected in order to analyze the MRI features and signs before and after the treatment.ResultsThe follow-up lasted for 18-42 months for the nine patients,and the average follow-up time was 26 months.The latest MRI data showed that the tumor shrinkage exceeded 90% in one case,exceeded 50% in seven cases,and exceeded 30% in one case.ConclusionMRI findings of cavernous sinus hemangioma have strong characteristics.According to the follow-up,Gamma knife treatment of cavernous sinus hemangioma has favorable effect,so it can be considered as a main method in treatment of such tumors.

[Key words]cavernous sinus hemangioma;magnetic resonance imaging;Gamma knife;curative effect;evaluation

(收稿日期:2014-08-07)

文章编号1004-0188(2015)02-0144-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.011

中图分类号R 445.2/732.2

文献标识码A

通讯作者:黄润生,E-mail:949039559@qq.com