动静脉联合尿激酶溶栓结合动脉成形术与静脉溶栓治疗大血管病变引起急性脑梗死的临床效果和安全性分析

邱凌骐 邱浩强 陈松深南方医科大学附属普宁华侨医院神经内科，广东普宁 515300

动静脉联合尿激酶溶栓结合动脉成形术与静脉溶栓治疗大血管病变引起急性脑梗死的临床效果和安全性分析

邱凌骐 邱浩强 陈松深
南方医科大学附属普宁华侨医院神经内科，广东普宁 515300

[摘要]目的 探索分析动静脉联合尿激酶溶栓结合动脉成形术治疗大血管病变引起急性脑梗死的临床效果和安全性。方法 选择我院收治的大血管病变引起急性脑梗死患者作为研究对象并进行分组治疗，研究组均应用动静脉联合尿激酶溶栓结合动脉成形术进行治疗，对照组均予应用静脉溶栓进行治疗。将两组患者的临床疗效及其安全性进行对比。 结果 两组研究对象治疗前神经功能缺损症状（NIHSS）评分以及日常生活活动能力（ADL）评分不存在显著性差异（P＞0.05）；研究组治疗后NIHSS评分明显低于对照组，但该组患者的ADL评分则明显高于对照组（P＜0.05）。研究组治疗总有效率为91.11%，明显超过对照组的73.33% （P＜0.05）。两组患者均发生一定比例的消化道出血，皮下出血以及发热等不良反应，均经对症处理后有效控制。研究组8例（8.89%），对照组9例（10.00%），差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 应用动静脉联合尿激酶溶栓结合动脉成形术治疗大血管病变引起急性脑梗死，可以产生显著的效果，安全性高，有利于患者预后，具有极大的推广应用价值。

[关键词]大血管病变；急性脑梗死；动脉成形术；静脉溶栓

在急性脑卒中患者中，因为脑大动脉发烧急性闭塞而导致的大面积脑梗死的比例高达50%～70%[1-2]。该病存在发病率高、致残率高、病死率高以及复发率高等显著特点[3-5]。在现有医疗条件下，动静脉联合尿激酶结合动脉成形术属于一种新的保持血管再通的方法。我院积极开展临床研究，将该方法与静脉溶栓方式进行对比，具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究时间范围为2013年6月～2014年6月，研究对象为此期间我院收治的大血管病变引起急性脑梗死患者，共计180例。其中男94例、女86例；患者年龄范围为40～76岁，平均（63.5±6.5）岁；诊断标准符合急性脑梗死诊断标准[6]。并予以临床检查确诊。在病史情况方面，含50例存在高血压病史、36例具有糖尿病史、42例具有高血压合并糖尿病史、52例存在大量吸烟情况。在昏迷状态方面，含浅昏迷患者77例、嗜睡患者53例、神志清醒患者50例。在一侧上下肢肌力分级方面，含0级34例，Ⅰ级43例，Ⅱ47例，Ⅲ级56例。所有患者均符合颅内大动脉闭塞临床表现，其病征持续存在≥1h；头部CT检查已排除颅内出血以及与神经功能相对应低密度灶；血压＜180/110mm Hg；患者的凝血、血常规、血糖以及肾功能等均正常；无其他系统严重疾病。已对意识障碍伴发癫痫、14d内有活动性出血、头CT检查确定为脑出血、梗死后出血或脑肿瘤患者予以排除。在征得本院伦理委员会审批同意的前提下将患者按照病例顺序随机平均分为研究组和对照组，各90例。两组患者上述相关方面数据差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组：根据患者实际情况，将尿激酶100万U或150万U加入比例为0.9%的氯化钠注射液100mL中，予以持续静脉滴注。静脉滴注在30min内完成。

研究组：首先为患者实施尿激酶静脉给药，剂量50万U。在家属签字后，予以介入术前工作。选择性应用6F导引导管插入患侧部位颈动脉。当患者存在脑大动脉发生闭塞的情况时，针对患者实际情况，将50万U～70万U的尿激酶溶于50mL生理盐水，以1万U/min的速率，应用微导管于50～70min内注入完毕。每10min实施1次造影复查，当检查证实血管已经再通后，则停止治疗，并完成尿激酶注射。再次征得患者家属同意后，对患者给予氯吡格雷300mg咀嚼后口服（也可直接肛塞）；按照患者的具体情况，应用支架或者球囊实施扩张。如果要进行球囊扩张，则应用Mariveks球囊并将其妥善置入狭窄处予以扩张2次；10min后进行造影复查，若还是闭塞，则为患者植入波士顿公司Wallstent自膨式支架。针对具有复发倾向的患者，则在术后实施肝素静滴，剂量为100mg/d，参照具体的促凝血时间对速度进行适当调整，持续给药7d。常规予以低分子肝素钙皮下注射，速率为5000U/12h，持续3d；给予阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（300mg/d），持续6个月。完成上述治疗后，患者均接受血管CT成像以及核磁血管成像复查。

1.3 观察指标

治疗过程中，对患者的血糖、血脂、血尿常规、心电图以及肝肾功能变化情况等进行严密监测。在治疗前以及完成治疗第4周末，应用神经功能缺损评分（NIHSS）量表对所有患者神经功能缺损情况予以评价。同时，应用日常生活活动能力量表（ADL）对患者的日常生活活动能力进行评价。疗效标准：（1）痊愈：病残程度为0级，NIHSS分数下降90%～100%；（2）显效：病残程度为1～3级，NIHSS分数下降41%～89%；（3）有效：NIHSS分数下降18%～40%；（4）无效：NIHSS分数下降低于18%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组研究对象治疗前后NIHSS以及ADL评分情况比较

进行治疗前，两组研究对象神经功能缺损（NIHSS）评分以及日常生活活动能力（ADL）评分不存在显著性差异（P＞0.05）；研究组治疗后NIHSS评分明显低于对照组，但该组患者的ADL评分则明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组研究对象临床疗效情况比较

研究组治疗总有效率为91.11%，明显高于对照组的73.33%（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组研究对象治疗后不良反应情况比较

两组患者均发生一定比例的消化道出血，皮下出血以及发热等不良反应，均经对症处理后有效控制。研究组8例（8.89%），对照组9例（10.00%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2　两组研究对象临床疗效情况比较[n（%）]

表1　两组研究对象治疗前后NIHSS以及ADL评分情况比较（±s，分）

表1　两组研究对象治疗前后NIHSS以及ADL评分情况比较（±s，分）

组别　n　NIHSS　ADL治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后对照组　90 12.06±2.47 6.42±2.31　14.56±3.56 51.58±16.55研究组　90 11.98±2.50 4.20±1.89　14.62±3.48 68.88±16.50 t 0.2160　7.0563　0.1143　7.0206 P ＞0.05　　＜0.05　　＞0.05　　＜0.05

3 讨论

目前已明确，高血压是脑血管病变的重要危险因素[7-9]。脑梗死再发、进展的风险不少于其他缺血性卒中亚型，会造成明显的神经功能缺损并增加认知障碍的风险[10]。尽管该病不及脑出血凶险，但患者一般都年老体弱，存在着诸多的慢性病，在实施治疗的过程中，梗塞区可能短时间内扩大，存在着多种合并症。因此，必须实施积极治疗。急性脑梗死作为脑卒中的重要类型，治疗的关键在于迅速开通闭塞血管，以缩小梗死面积，改善近远期预后[11-12]。

急性脑梗死的溶栓治疗是目前比较有效的治疗方法[13]。随着临床研究的深入开展，时间窗由以前的3h增加至4.5h，还是表明有效，这种治疗方法可以为患者提供更多的治疗机会。实施溶栓治疗的理论基础，在于该类患者存在缺血半暗带。当患者的缺血症状没有得到有效控制而持续发展时，其缺血半暗带将发展为不可逆脑梗死。所以，在实施针对性治疗时，其重点在于准确掌握溶栓时间窗，才可以实现最大程度改善梗死区域血液流通，同时有效恢复缺血性半暗带的供血。

本研究中，按照患者具体情况的不同，分别实施静脉或者动脉内治疗。针对残留狭窄以及血管闭塞的患者，在治疗的同时实施球囊扩张和支架植入。结果表明，该方法可以有效实现血管再通，对于降低致残率以及死亡率、减少复发率具有积极作用。临床研究表明，闭塞血管实现再通，其时间越早则预后越好。颈内动脉以及大脑动脉的直径均较大，均属于脑血管病血栓的多发和高发区域。急性狭窄和闭塞均为硬斑块下出血引起。而静脉溶栓只能溶解新形成的血栓，实现血管再通后常又闭塞，预后较差[14-15]。针对该类患者实施动脉溶栓，具有较为显著的优势。该方式血管再通率高、溶栓后出血风险小。实施动静脉联合溶栓，则血管再通率更高、溶栓剂量更小、颅内出血率更低。动静脉联合动脉成形术和支架植入术，其溶栓效果确切，且能够在尽可能短的时间内实现血管再通。针对狭窄血管实施支架植入，可以确保血管再通，控制和降低死亡率，同时控制和降低致残率以及复发率。本研究中，两组患者均发生一定比例的消化道出血，皮下出血以及发热等不良反应，均经对症处理后有效控制。研究组8例（8.89%），对照组9例（10.00%），差异无显著性（P＞0.05）。因此，该方法具有较高的安全性。

[参考文献]

[1] 李志丹，王云峰，张鸿嘉，等.尿激酶动脉溶栓联合血管内支架成形术治疗合并动脉狭窄的急性脑梗死[J].吉林医学，2011，32（28）：5964-5966.

[2] 周典贵，焦海旭，徐树军，等.动静脉联合尿激酶溶栓结合动脉成形术与静脉溶栓治疗急性脑梗死的比较研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（18）：2696-2697.

[3] 周典贵，焦海旭，徐树军，等.动静脉联合尿激酶溶栓结合动脉成形术治疗急性脑梗死临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（14）：2082-2083.

[4] 申龙俊，杨巍，张汉义.颈内动脉颅外段急性期脑梗死急诊血管内支架介入成形术治疗疗效及预后的研究[J].中国医药指南，2015，13（1）：199-200.

[5] 姚东破，张锦丽，王红欣.脑梗死的治疗现状及研究进展[J].解放军医药杂志，2012，24（12）：55-58.

[6] 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，26（6）：381.

[7] 陈康文.经皮冠状动脉成形术及冠状动脉支架术在急性冠状动脉综合征中的临床应用[J].中国医药指南，2014，12（31）：192-193.

[8] 牛倩茹，郭军红.高血压和非高血压脑梗死患者颅内及颅外血管特征分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（6）：700-702.

[9] 翟志永，高岩，韩冬，等.小血管病变所致急性腔隙性脑梗死与尿微量白蛋白的相关性研究[J].中国脑血管病杂志，2014，11（9）：480-484.

[10] 陈中军，王建林.脑小血管病与大血管病变所致腔隙性脑梗死的预后比较[J].实用临床医学，2014，15（8）：6-8.

[11] 杨柳，李屏，吴立荣，等.血栓抽吸联合经皮腔内冠状动脉成形术治疗急性心肌梗死的疗效研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（3）：413-415.

[12] 胡凌云，田杰，张科，等.老年颈内动脉系统急性脑梗死动脉溶栓的疗效观察[J].现代生物医学进展，2012， 30（21）：4099-4101，4098.

[13] 张茹，张桂莲，吴海琴，等.急性脑梗死动脉内药物溶栓和机械支架再通比较[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（2）：149-152.

[14] 张铭，李志忠，张京梅，等.心房纤颤对经皮冠状动脉成形术患者住院期间主要心脑血管事件影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（6）：572-573，576.

[15] 周典贵，白秀梅，王君，等.动静脉溶栓联合动脉成形术治疗老年急性脑梗死患者的临床观察[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，8（10）：902-904.

Clinical curative effect and safety analysis of combination of artery and vein,urokinase thrombolysis and arterioplasty or intravenous thrombolysis in treatment of acute cerebral infarction caused by large vascular disease

QIU Lingqi QIU Haoqiang CHEN Songshen
Department of Neurology,Puning Overseas Chinese Hospital Affiliate to Southern Medical University,Puning 515300,China

[Abstract]Objective To explore and analyze clinical curative effect and safety of combination of artery and vein,urokinase thrombolysis and arterioplasty in treatment of acute cerebral infarction caused by large vascular disease. Methods Patients with acute cerebral infarction caused by large vascular disease who were admitted to our hospital were selected as research objects and they were allocated to the research group and the control group to receive treatment.The research group was received treatment of combination of artery and vein,urokinase thrombolysis and arterioplasty while th control group was received treatment of intravenous thrombolysis.Clinical curative effect and safety of two groups were compared. Results National institutes of health stroke scale(NIHSS)score and activities of daily living(ADL)score before treatment of patients in two groups had no significant differences(P＞0.05).NIHSS score after treatment of the research group was significantly lower than that of the control group while the ADL score of the research group was significantly higher than that of the control group(P＜0.05).Total effective rate of treatment of the research group was 91.11% which was significantly higher than that of the control group 73.33%(P＜0.05).Certain proportion of patients in two groups all had adverse reactions including gastrointestinal hemorrhage,subcutaneous hemorrhage,fever and so on. In addition,they were under control after expectant treatment. There were 8 patients(8.89%)in the research group and 9 patients(10.00%)in the control group.The difference was not significant(P＞0.05). Conclusion Combination of artery and vein, urokinase thrombolysis and arterioplasty in treatment of acute cerebral infarction caused by large vascular disease has a significant effect and high safety which is helpful to prognosis of patients and worthy of promotion and application.

[Key words]Large vascular disease;Acute cerebral infarction;Arterioplasty;Intravenous thrombolysis

收稿日期：（2015-07-17）

[中图分类号]R743.33

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2015）20-148-04