腹膜透析患者并发胸腹瘘5例分析

马华林，张欣洲，王康，郭宝春



腹膜透析患者并发胸腹瘘5例分析

马华林，张欣洲，王康，郭宝春

目的 探讨腹膜透析患者并发胸腹瘘的临床表现、诊断方法及治疗与转归。方法 对2011年1月—2014年12月收治的腹膜透析并发胸腹瘘患者5例的临床表现、诊断方法及治疗与转归进行分析。结果 5例患者均出现胸闷、气促；影像学检查提示中～大量右侧胸腔积液；胸水透明清亮，蛋白定性试验阴性，胸水蛋白定量<25g/L，葡萄糖>40mmol/L，美蓝试验阳性，DPTA试验阳性。确诊后经抽取胸水、暂停持续非卧床腹膜透析，其中4例患者最终转为血液透析治疗，1例改为间歇性腹膜透析，瘘口愈合后再行维持性腹膜透析。结论 胸腹瘘有胸腔负压消失的临床特点，用美蓝试验及核素扫描结合胸水生化成分分析诊断胸腹瘘敏感性高，不良反应少。出现胸腹瘘后患者大多转为维持性血液透析，较难再维持腹膜透析治疗。

腹膜透析；胸腹瘘；临床观察

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.012

腹膜透析几乎与血液透析同时正式进入临床，至今已有50多年历史，腹膜透析患者可在家中自行完成透析，可以正常工作和生活[1，2]。自动化腹膜透析和新型腹膜透析液的出现和发展，更使腹膜透析的治疗得到进一步的优化。腹膜透析在终末期肾功能衰竭患者的治疗中占有不可替代的地位，而且将占有越来越重要的地位。自Edward等[3]在1967年首次报道，腹膜透析并发胸腹瘘报道越来越多，且越发受到广大肾脏病医师及学者的重视。已有文献报道腹膜透析并发胸腹瘘发生率在1%～5%[4]，以女性多发，发病部位主要以右侧多见[5，6]。胸腹瘘是腹膜透析的重要并发症，胸腹瘘的发生不仅影响到透析效果，还可影响到患者的心肺功能，更严重者可危及患者生命。现对持续腹膜透析并发胸腹瘘患者5例的临床特征、诊断、治疗与预后，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月—2014年12月深圳市人民医院肾内科行腹膜透析的慢性肾衰竭尿毒症期患者332例，并发胸腹瘘患者5例(1.5%)。其中男1例，女4例；年龄34～68岁，中位年龄51岁；原发病为慢性肾小球肾炎2例，糖尿病肾病1例，慢性间质性肾炎1例，痛风性肾病1例，5例患者从发病到透析4～11年；腹透置管前均未发现心肺部疾患。患者既往史及家族遗传史均无特殊。其中1例患者在腹膜透析导管置管术后第10天行间歇性腹膜透析(IPD)治疗时发现胸腹瘘，另4例患者均已行规律腹膜透析，在行持续非卧床腹膜透析(CAPD)2～5个月时发现胸腹瘘。

1.2 临床表现 5例均有因瘘口引起的胸腔和腹腔联通以后出现的胸腔负压消失造成的一系列特征性临床症状，如胸闷、气促、咳嗽、呼吸困难、不能平卧等症状。腹膜透析超滤量较前明显下降，体格检查时可发现患者单侧呼吸音消失或减弱，

1.3 影像学检查 5例患者胸部彩色超声：右侧胸腔可探及液性暗区，液面最大深度>30 mm。胸部X线摄片：右侧胸腔可见密度增高影，达第2～4肋间，提示右侧胸腔中～大量积液，约500～1 000 ml。

1.5 治疗及预后 1例患者于腹透置管术后第10天行IPD时发现胸腹瘘，遂停用腹透，给予深静脉置管行临时性血液透析，然后行动静脉造瘘术，术后行维持性血液透析治疗，并拔除腹透管。1例患者明确诊断胸腹瘘后暂停CAPD治疗改为间歇性腹膜透析，补充白蛋白及加强营养支持，2个月后患者瘘口愈合，继续行维持性腹膜透析，目前已随访6个月。维持性腹膜透析患者直接改为临时性血液透析3例，随访2个月，血液净化治疗2个月后瘘口仍存在，并无愈合迹象，因此改为维持性血液透析治疗。

2 讨 论

腹膜透析最常见的并发症有非感染相关和感染相关，其中非感染相关并发症有：(1) 腹膜透析导管功能障碍，如导管移位、导管堵塞等；(2) 腹腔内压力增高所导致的疝、渗漏等；(3) 糖、脂代谢异常；(4) 腹膜功能衰竭；(5) 营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等并发症；(6)胸腹瘘。感染相关的并发症包括腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染[8～10]。

胸腹瘘有先天性和后天性2种。先天性胸腹瘘主要是因为横膈胸膜的发育异常，存在缺损或者裂孔，导致胸腹腔联通，常在腹膜透析开始时发生大量胸腔积液，由于左侧膈肌有心包覆盖，所以胸水常发生于右侧[11]；后天性胸腹瘘患者大多因为膈肌薄弱区的存在，由于长期增高的腹腔压力，使薄弱区破裂导致胸腹瘘发生，可于维持性腹膜透析后数月或数年发生。有学者认为胸腹瘘发生可能因为胚胎分化不良时右肺底与肠道之间隐窝未闭以及心下囊是右侧胸腔与腹腔连通的位点[12]，而WT抑癌基因突变可导致膈肌发育缺陷[13]。

胸腹瘘的诊断并不难，大部分患者表现为胸腔负压消失的临床特点，如胸闷、气促及不能平卧等[14]。彩色超声和X线胸片均可提示胸腔积液，应考虑存在胸腹瘘。给予胸水检查,因为常规腹膜透析液均为高浓度的葡萄糖，若发生胸腹瘘则可直接渗漏入胸膜腔导致胸水葡萄糖浓度明显升高。若胸水中葡萄糖浓度超过同期患者血糖水平的2倍以上应该高度怀疑胸腹瘘发生[15]，有学者认为假如胸水生化检查时葡萄糖浓度>40 mmol/L基本上可确诊胸腹瘘[16]。将少量无菌亚甲蓝加入到腹膜透析液中，6 h以后抽取胸腔积液，呈现蓝色或淡蓝色，可明确诊断胸腹瘘[17]。3例患者进行了核素扫描检查，检查结果进一步证实胸腹瘘诊断。本组胸腹瘘发生率为1.5%，与文献报道一致[18，19]。

胸腹瘘是腹膜透析中的严重并发症，一旦发生，应立即处理。常用措施有：(1)尽快引流胸腔积液，减轻胸腔积液对肺部的压迫可短期内改善患者的临床症状。(2)改维持性腹透为短期临时性血液透析，约50%患者经过4～6周后瘘口可以自行愈合，愈合后可行IPD[20]，但是小剂量IPD可能引起透析不充分，需要增加血液透析以达到透析充分性。(3)胸腔化学粘连法[21，22]可以通过向胸膜腔内注入滑石粉、卡介苗、四环素或者高渗葡萄糖等物质使胸膜粘连达到闭合胸腔效果，但该法成功率不高，容易复发。(4)瘘修补术，该法可彻底修补瘘口，但是因为该法对患者损伤大，对呼吸和循环系统要求较高，基础条件差的患者很难耐受该法[23]。经过以上处理，部分患者可以继续行腹膜透析。有胸腹瘘行修补术后复发的报道[24]，常常需要行第2次修补术。对于胸腹瘘患者病情反复者，建议停止腹膜透析，改为血液透析。

综上所述，尽管胸腹瘘发生率并不高，但若处理不及时，可造成较为严重后果，甚至危及患者生命，临床一线医师应充分认识胸腹瘘的病因、发病机制、临床特点、诊断、鉴别诊断、治疗及其预后，对于已经确诊的胸腹瘘患者，在处理原发病的同时应针对胸腔负压消失引起的症状进行有效处置，首先暂停腹膜透析，改为血液透析，并加强营养促进患者瘘口愈合，绝大部分病例均可获得较好预后。

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Clinical survey on 5 peritoneal dialysis cases complicated with chest abdominal fistula

MAHualin,ZHANGXinzhou,WANGKang,GUOBaochun.

DepartmentofNephrology,ShenzhenPeople'sHospital,theSecondClinicalMedicalCollegeofJinanUniversity,Shenzhen518020,China

Objective To investigate the clinical manifestations, diagnostic methods and treatment of peritoneal dialysis patients with thoracoabdominal fistula.Methods From 2011 January to 2014 December, 5 patients with peritoneal dialysis complicated with thoracic abdominal fistula were enrolled, the clinical manifestations, diagnostic methods and treatment and prognosis of them was analyzed.Results These 5 patients had chest tightness, shortness of breath; imaging revealed a medium to large amount of right pleural effusion; pleural effusion is transparent and clear, protein qualitative test was negative, pleural effusion protein quantitative <25 g/L, glucose >40 mmol/L, methylene blue test is positive, DPTA test revealed positive result. After the diagnosis, by pleural effusion drainage, suspended extraction of continuous ambulatory peritoneal dialysis,4 cases of patients eventually changed to hemodialysis therapy, 1 cases changed to intermittent peritoneal dialysis, after fistula healing, peritoneal dialysis were conti-nued.Conclusion Thoraco-abdominal fistula has the clinical features of intrathoracic negative pressure disappeared, with methylene blue test and radionuclide scan combined with pleural effusion's biochemical component analysis, the diagnosis of thoracic and abdominal fistula revealed high sensitivity, less adverse reaction. After occurred with thoraco-abdominal fistula, most patients changed to maintenance hemodialysis, peritoneal dialysis treatment is difficult to maintain.

Peritoneal dialysis; Thoraco-abdominal fistula; Clinical observation

518020 暨南大学第二临床医学院/深圳市人民医院肾内科

2014-10-21)