异基因造血干细胞移植术后继发肾小球硬化症1例

姚明瑞，卢珊，张晓雪，权松霞，肖静，刘栋，程根阳，赵占正



异基因造血干细胞移植术后继发肾小球硬化症1例

姚明瑞，卢珊，张晓雪，权松霞，肖静，刘栋，程根阳，赵占正

异基因造血干细胞移植术；肾小球硬化症，继发性

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.027

患者，男，25岁，因双下肢水肿、肾功能异常3个月余为主诉入院。患者12年前因面色发黄、乏力，在外院确诊为再生障碍性贫血，于10年前行异基因骨髓造血干细胞移植术，之后规律口服糖皮质激素联合环孢素治疗。3个月前无明显诱因出现双下肢水肿，至当地医院就诊，查血肌酐141μmol/L，尿蛋白(++)。无家族遗传病史。查体：双侧眉毛和睫毛呈白色，全身散在皮肤色素脱失。辅助检查：24h尿蛋白定量8.86g，白蛋白34g/L，尿素16.83mmol/L，血肌酐185μmol/L，总三酰甘油5.43mmol/L，碱性磷酸酶183U/L，谷氨酰转肽酶229U/L，血WBC10.6×109/L，RBC3.27×1012/L，Hb116g/L，PLT215×109/L，CD4292/μl，血自身抗体、甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒均为阴性，补体C3、C4均位于正常范围内；彩色超声：双肾大小及形态正常。行肾穿刺活检术，免疫荧光检查：可见IgG(+)、IgA(±)、κ(+)、λ(±)，在毛细血管壁伴系膜区颗粒状沉积，光镜：约30%肾小球缺血硬化，余肾小球系膜细胞和基质轻度增生，其中2个节段性硬化，部分缺血皱缩；肾小管上皮细胞空泡性、多灶状萎缩；肾间质片状淋巴、单核细胞浸润伴纤维化；小动脉管壁增厚，玻璃变性，管腔狭窄。病理诊断为：非特殊型局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)，伴缺血性肾损伤。2周后复查，血白蛋白30g/L。继续给予口服小剂量糖皮质激素联合环孢素治疗。

讨 论 异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是目前治疗白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等恶性血液病的重要方法。其常见的并发症3个月内为急性GVHD，其发生率约为47%，如若累及肾脏可表现为溶血尿毒症、急性肾功能受损。3个月后为慢性GVHD,其发生率约为70%，慢性GVHD主要累及皮肤、肝脏及消化道等，肾脏较少累及，累及肾脏可表现为慢性肾功能不全、肾病综合征，其中肾病综合征较为罕见。相关研究提示[1]，尽管allo-HSCT部分患者的NS发生可作为惟一表现而不伴有其他脏器GVHD改变，但仍认为NS是慢性GVHD的表现。Imai等[2]报道日本2 136例患者接受骨髓移植后总共有8例发生NS，发生率为0.3%。我国相关研究显示[3]，allo-HSCT后NS发生率为0.6%。肾脏病理类型有膜性肾病、微小病变、IgA肾病，FSGS较为少见，国外曾报道1例[4]，国内尚无相关报道。

FSGS是一组比较常见的肾小球病变，根据病因的不同，分为原发性、家族性/遗传性、继发性。继发性因素包括：病毒相关性、药物相关性、肥胖相关性等。继发于异基因造血干细胞移植后较为少见。根据病理类型的不同分为：非特殊型、门部型、细胞型、尖端型、塌陷型。该患者根据病理结果，诊断为非特殊型FSGS。

GVHD累及皮肤表现多样，诸如扁平苔癣、局限性硬皮病、硬化萎缩性苔藓等，少数表现为白癜风样皮肤损伤[5]，该患者allo-HSCT后出现全身散在皮肤色素脱失，呈白癜风样皮肤表现，考虑为慢性GVHD累及的皮肤病变。2周后复查，白蛋白有下降趋势，提示为肾病综合征，伴轻度肾功能不全，已排除其他继发性肾脏病，考虑为allo-HSCT所致的GVHD累及肾脏，因患者长期服用环孢素，可见肾脏病理表现有慢性环孢素中毒反应。该例患者为慢性GVHD累及皮肤和肾脏。

allo-HSCT后发生的肾病综合征，其发病机制与T细胞免疫介导的体液免疫紊乱有关。相关研究显示[6]，动物模型中，供者T细胞的介导导致了自体活化的B细胞克隆的产生，可能与慢性GVHD的发生中有关。对于慢性GVHD的治疗，目前最常用的一线方案为糖皮质激素与环孢霉素A或FK506联合。目前认为allo-HSCT后发生的继发性肾病综合征为慢性GVHD的表现，治疗与慢性GVHD的治疗相似，主要为糖皮质激素联合免疫抑制剂。其预后较差，完全缓解者<50%，病死率高。

造血干细胞移植后临床表现为肾病综合征，若排除其他继发性肾脏病，均应考虑以肾病综合征为表现的慢性GVHD，其发生率低，临床表现为水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症，可出现肾功能减退，可同时伴有皮肤、消化道、肝脏损伤等其他慢性GVHD表现。行肾脏病理学检查，明确肾脏病理类型，可同时与环孢素A性肾病、淀粉样变性肾病等相鉴别，对确诊、治疗、评估预后有重要价值。

1BrukampK.Nephroticsyndromeafterhematopoieticcelltransplantation:doglomerularlesionsrepresentrenalgraft-versus-hostdisease[J].ClinJAmSocNephrol,2006，1(4):685-694.

2ImaiH,OyamaY,MiuraAB,etal.Hematopoieticcelltransplantation-relatednephmpathyinJapan[J].AmJKidneyDis,2000,36(3):474-480.

3 陈瑶.异基因造血干细胞移植后并发肾病综合征的单中心临床分析[J].中华内科杂志,2011，50(7):572-575.

4BelingheriM.Allogeneicmesenchymalstemcellinfusionforthestabilizationoffocalsegmentalglomerulosclerosis[J].Biologicals,2013，41(6):439-445.

5SanliH,AkayBN,AratM，etal.Vitiligoafterhematopoieticcelltransplantation:sixcasesandreviewoftheliterature[J].Dermatology,2008,216(4):349-354.

6ShustovA.RoleofperforinincontrollingB-cellhyperactivityandhumoralautoimmunity[J].JClinInvest,2000，106(6):R39-47.

450000 郑州大学第一附属医院肾脏病中心/郑州大学肾脏病研究所

赵占正，E-mail:13938525666@139.com

2014-10-10)