多发伤患者损伤严重程度与血清降钙素原、C反应蛋白及血清胆碱酯酶相关性分析

贺利平，王亚平，周丽华，林靖，包龙棠



多发伤患者损伤严重程度与血清降钙素原、C反应蛋白及血清胆碱酯酶相关性分析

贺利平，王亚平，周丽华，林靖，包龙棠

目的 观察多发伤患者血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)及血清胆碱酯酶(ChE)的变化,探讨其与患者伤情及出现多器官功能障碍综合征(MODS)的关系。方法 多发伤患者62例根据有无MODS发生分为MODS组(31例)与非MODS组(31例)。测定2组伤后第1、2、3、5、7、14天的PCT及CRP水平及伤后24h内的血清ChE水平，评定损伤严重程度评分(ISS)值，观察患者MODS情况。同时选择同期健康体检者31例为健康对照组，测定PCT、CRP及血清ChE水平。结果 多发伤患者创伤后不同时段PCT及CRP水平较健康对照组均升高，MODS组和非MODS组PCT及CRP水平于创伤后第2天达到峰值，之后随着时间变化逐渐下降。MODS组PCT水平较非MODS组高，而CRP水平第7、14天高于非MODS组，差异均有统计学意义(P<0.01)。血清ChE含量健康对照组高于MODS组和非MODS组，非MODS组高于MODS组，差异具有统计学意义(P<0.01)。 损伤严重程度评分(ISS)与PCT值呈正相关(r=0.625，P=0.000)，而与CRP值无明显的相关性(r=0.047，P=0.718)，与血清ChE值呈负相关(r=-0.935，P=0.000)。结论 多发伤患者PCT及CRP水平动态变化及血清胆碱酯酶值测定可有效判断伤情，对预测继发性MODS发生有一定价值。

多发伤；降钙素原；C反应蛋白；血清胆碱酯酶；创伤严重程度；多器官功能障碍综合征

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.016

多发伤是指在同一因素作用下，人体同时或相继出现≥2个解剖部位的组织或器官受到严重创伤。随着现代化工业、建筑业、交通运输业的发展，多发伤患者越来越多，正确判断多发伤患者损伤严重程度及并发多器官功能障碍综合征(MODS)情况对于危重症领域发展将会起到积极作用。降钙素原(PCT)是降钙素无激素活性的前肽物质，现对多发伤患者血清PCT及C反应蛋白(CRP)的变化,进行动态监测，并测定血清胆碱酯酶(ChE)，对判断患者伤情及早期预防MODS提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月—2014年6月收入我院ICU的多发伤患者62例，入选标准：(1)年龄>18岁；(2)有≥2个部位损伤，损伤严重程度评分(ISS)>15分；(3)伤后生存时间>48 h；(4)排除原有心肺等慢性疾病及免疫抑制患者；(5)排除伤前有慢性肝病、有机磷接触及活动性肺结核患者。交通事故伤40例，挤压伤4例，高处坠落伤6例，刀刺伤5例，其他7例。损伤严重程度评分参照“AIS-2005”标准，其中ISS评分：16～25分23例，26～35分13例，35～41分26例。根据治疗过程中有无MODS发生将患者分为MODS组31例，其中男19例，女12例，年龄18～80岁，中位年龄52岁，ISS评分17～41分；非MODS组31例，其中男16例，女15例，ISS评分16～30分，年龄18～83岁，中位年龄49岁。2组患者均为伤后24 h内入住ICU。MODS评判依据目前国内通用的1995年全国危重病急救医学学术讨论组通过的判断标准进行评分。另外选取31名健康体检者作为健康对照组，其中男18例，女13例，年龄23～65岁，中位年龄43岁，排除既往有慢性肝病及心肺等疾患，及有机磷接触史等。

1.2 观测指标 患者分别于伤后1、2、3、5、7、14 d采集外周静脉血，用电化学发光法测定PCT水平，免疫比浊法测定CRP水平，并用比色法测定伤后24 h内的血清ChE水平，同时观测多发伤严重程度与三者的关系。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间均数的两两比较采用q检验。采用Spearman法进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1PCT和CRP水平比较 与健康对照组比较，多发伤患者血PCT及CRP水平均升高。与非MODS组比较，MODS组PCT值在不同时点间均升高，而CRP值在第7、14天高于非MODS组，差异均有统计学意义(P<0.01)；非MODS组与MODS组患者PCT、CRP水平均于创伤后第2天达到峰值，随后随时间延长而呈下降趋势(表1，图1、2)。经Spearman相关性检验得出,多发伤患者损伤严重程度与PCT值呈正相关(r=0.625，P=0.000)，与CRP值无相关性(r=0.047，P=0.718)(图3，4)。

2.2 血清ChE含量比较 健康对照组ChE含量(8 070.52±1 600.87)U/L>非MODS组(3 031.58±583.82)U/L>MODS组(2 162.1±645.28)U/L，差异均有统计学意义(P<0.01)。血清ChE与损伤严程度评分呈负相关(r=-0.935，P=0.000)，其值随损伤评分增高而下降。见图5。

图1 3组不同时间点PCT变化趋势

图2 3组不同时间点CRP变化趋势

组 别第1天第2天第3天第5天第7天第14天健康对照组PCT(ng/ml)0.02±0.010.02±0.010.02±0.010.02±0.010.02±0.010.02±0.01(n=31)CRP(mg/L)2.46±1.312.66±1.202.50±1.112.61±1.192.65±0.922.57±1.03非MODS组PCT(ng/ml)2.07±2.64a5.55±7.60a3.29±3.91ac1.60±1.01ac1.03±1.09ac0.43±0.68ac(n=31)CRP(mg/L)45.43±48.47a73.80±67.37a54.93±40.87a38.23±35.19ac24.49±31.24ac11.26±12.91acMODS组PCT(ng/ml)17.75±28.70ab22.80±29.33ab14.44±18.20ab6.93±7.84abc3.52±3.38abc1.54±1.54abc(n=31)CRP(mg/L)66.33±87.04ab102.28±94.18ab90.94±83.70ab73.97±74.71ab48.88±43.60ab33.11±37.41ab

注：与健康对照组比较，aP<0.01；与非MODS组比较，bP<0.01；与同组第2天比较，cP<0.01

图3 损伤严重程度与PCT值关系的散点图

图4 损伤严重程度与CRP值关系的散点图

图5 损伤严重程度与血清ChE关系的散点图

3 讨 论

多发伤患者会发生一系列反应，产生许多炎性细胞因子，研究表明[1，2]，早期血清PCT及CRP水平升高。近年有研究表明[3，4]PCT在创伤后1～3d达到峰值，第5天有所下降。PCT是降钙素前体物质，生理状态下产生于甲状腺，是一个全身炎性反应标志物。与其他炎性因子相比，PCT诊断全身性感染具有更高的敏感性和特异性。有学者认为[5，6]，PCT不能单独用来鉴别脓毒症和全身炎性反应综合征(SIRS)，必须结合其他指标进行综合评估。目前对于PCT的研究多集中在脓毒血症相关的病情严重程度上。也有研究表明[7]，除感染性因素外，非感染性损伤如创伤也可能引起PCT水平升高，且其升高程度与多发伤严重程度相关联，在预测MODS的发生中有一定临床意义。Wojtaszek等[8]试验证明，创伤后的时期，PCT浓度的持续升高或反复增加，对合并并发症的判断是一个更好的指标，比临床表现能更早观察到。我们发现，MODS组和非MODS组多发伤患者血PCT及CRP含量于创伤后第2天达到峰值，随后随时间延长而呈下降趋势，且损伤严重程度与PCT值呈正相关。在严重多发伤患者创伤早期虽然无细菌感染病灶，但创伤可产生大量内毒素，引起SIRS，导致PCT升高。MODS组PCT高于非MODS组，考虑与器官功能障碍的发生，对PCT生产连续和系统的刺激，单核细胞激活实质细胞生产大量PCT有关。

有学者认为CRP是细菌感染诊断标志物之一，但特异度较低[9]。作为特异性抗炎因子，CRP是机体应激状态下由肝脏合成的一种急性期蛋白，CRP水平的变化可在一定程度上反映机体应激反应水平的高低。在严重多发伤早期，组织损伤，非感染性炎性反应，应激反应等均可引起CRP水平升高，但一般在炎性反应发生12h后才能检测出CRP升高[10]。本结果发现非MODS组和MODS组的CRP含量均高于健康对照组，但损伤严重程度与CRP值无相关性。

ChE是一种羧酸酯水解酶，是一类糖蛋白，分为2类：真性胆碱酯酶(AChE)和(PChE)。以往测定ChE活性主要用于对有机磷中毒、慢性肝病等的评价，也有研究表明[11]，多发伤患者ChE降低，且与损伤严重度评分呈负相关。血清ChE主要为PChE，由肝脏合成。严重多发伤早期血清ChE降低可能与严重创伤后缺氧毒性物质蓄积，全身炎性反应等造成肝功能损害，肝脏合成ChE减少有关[12]。还有研究认为[13]，严重创伤引起全身炎性反应，机体通过胆碱能抗炎通路使乙酰胆碱代偿性增加以抑制炎性反应。本结果表明，多发伤患者血清胆碱酯酶含量低于健康对照组，且MODS组低于非MOD组。血清胆碱酯酶与损伤严程度评分呈负相关，其值随损伤评分增高而下降。ChE可作为严重多发伤早期病情严重程度的判断指标之一。

MODS是多发伤患者主要并发症和死亡原因，病死率高，早期预测MODS并干预，能够降低病死率，研究表明[14～16]，多发伤患者早期PCT升高水平与创伤严重程度有一定相关性，可能为诊断MODS提供补充信息，可作为常规检测指标，有利于对病情的全面评估[17～19]。本文对PCT、CRP及血清ChE水平与多发伤患者MODS的关系作了初步研究，关于这3个指标与MODS患者发生功能衰竭的脏器数目及严重程度有待进一步研究。

总之，多发伤患者常合并SIRS、脓毒血症及MODS，测定多发伤患者PCT、CRP及血清ChE水平对判断多发伤患者病情及预后具有一定临床价值。

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Correlation of serum procalcitonin, C-reactive protein and cholinesterase in the patients with multiple trauma

HELiping,WANGYaping,ZHOULihua,LINJing,BAOLongtang.

IntensiveCareUnit,theAffiliatedHospitalOfInnerMongoliaMedicalUniversity,InnerMongolia,Hohhot010050,ChinaCorrespondingauthor:WANGYaping，E-mail:wyp1688@126.com

Objective To observe the changes of serum procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) and serum cholinesterase (ChE) in multiple trauma patients, and to explore the relationship between the syndrome and multiple organ dysfunction (MODS).Methods Sixty-two multiple injuries patients, according to the presence or absence of MODS, they were divided into MODS group (31 cases) and non-MODS group (31 cases). Determined PCT and CRP levels at after injury’s 1, 2, 3, 5, 7, 14 days and within 24 h’s serum levels of ChE, assessed injury severity score (ISS) value, observed the condition of MODS patients. At the same period, 31 cases of healthy people were enrolled as healthy control group, PCT, CRP and serum ChE levels of them also were determined.Results Multiple trauma patients, in different periods after injury, the PCT and CRP levels were higher than the healthy control group, MODS group and non-MODS group’s PCT and CRP levels in second days after injury were reached the peak value,and then decreased gradually with the change of time.The level of PCT in MODS group was higher than the non-MODS group, while the CRP level at seventh, 14th days were higher than in the non-MODS group, the difference was statistically significant (P<0.01).ThecontentofChEinhealthycontrolgroupwashigherthanthatinMODSgroupandnon-MODSgroup,non-MODSgroupwashigherthaninMODSgroup,withstatisticallysignificantdifference(P<0.01).TheISSwaspositivelycorrelatedwiththevalueofPCT(r=0.625,P=0.000),whilenocorrelationwithCRPvalue(r=0.047,P=0.718),andnegativelycorrelatedwithserumChElevel(r=0.935,P=0.000).Conclusion Multiple trauma patients’ PCT, CRP and cholinesterase level can effectively assess the injury condition, has prediction value for secondary MODS.

Multiple injuries; Procalcitonin; C-reactive protein; Serum cholinesterase; Injury severity; Multiple organ dysfunction syndrome

010050 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院重症医学科

王亚平，E-mail:wyp1688@126.com

2014-10-19)